Острый лимфобластный лейкоз в деталях

Ирина Иванова

Гематолог

Высшее образование:

Гематолог

Самарский государственный медицинский университет (СамГМУ, КМИ)

Уровень образования — Специалист
1993-1999

Дополнительное образование:

«Гематология»

Российская Медицинская Академия Последипломного Образования

Контакты: ivanova@cardioplanet.ru

Острый лимфолейкоз – злокачественное опухолевое поражение крови, которому характерно бессистемное увеличение числа лимфобластов. Патологии сопутствуют проявления интоксикации и малокровия, увеличение некоторых органов и лимфоузлов, выраженная кровоточивость и нарушения дыхательных функций. Пониженный иммунитет способствует развитию инфекционных недугов и изменений в деятельности спинного и головного мозга. Диагностируется лейкемия на основании характерных симптомов и лабораторных исследований. Лечение базируется на принципах химио- и радиотерапии, в определенных случаях показана пересадка стволовых клеток костного мозга.

Механизмы развития лейкозов

Специалисты различают два варианта патогенеза лейкемии:

• внутриклеточный;
• внеклеточный.

В первом случае новообразования формируются на клеточном уровне. Нарушаются процессы развития стволовых клеток, особенно заметны нарушения при синтезе рибонуклеиновой кислоты и белка. Роль спускового крючка при этом играют онковирусы. Измененные гены (онкогены) в неактивном состоянии есть в каждой клетке. Они приобретают злокачественные свойства под воздействием различных провоцирующих факторов. Иногда онкогены уничтожаются естественными «защитниками» организма (макрофаги, натуральные киллеры), поэтому для формирования опухолевой ткани необходимо свыше 5-10 делений пораженных клеток.

Внеклеточный патогенез – отражение развития новообразования. Здоровые клетки, соприкасаясь, прекращают деление (контактное торможение). Опухолевые белки, приближаясь к поверхности клеток, расстраивают процессы остановки деления. Клетки начинают бесконтрольно размножаться. Уже после 40 подобных делений образуется опухоль. При этом большое значение имеет реактивность организма – функциональность его физиологических систем: иммунной, эндокринной, нервной. При их нормальной деятельности наличие единичных пораженных клеток к развитию лейкоза не приводит.

Острый лимфобластный лейкоз поражает костный мозг, где бесконтрольно формируются лейкоциты. Но из-за сбоев в процессе кроветворения пораженные клетки не погибают в положенное время, как нормальные, а «путешествуют» по организму с кровотоком. Нормальные клетки замещаются аномальными, и костный мозг теряет возможность производить:

• здоровые эритроциты, переносящие по организму кислород;
• тромбоциты, ответственные за свертываемость крови;
• здоровые лейкоциты, поглощающие инородные для организма вещества.

Без адекватной диагностики и терапии последствия патологии плачевны.

Острый нелимфобластный лейкоз характеризуется высокой рецидивностью – опухоли развиваются у половины пациентов, ранее достигших ремиссии.

Причины прогрессирования патологии

Основная причина развития острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ)– формирование опухолевых клеток, способных бессистемно размножаться. Появляются дефектные клетки вследствие хромосомных деформаций:

• делеций (выпадение фрагмента хромосомы);
• транслокаций (перенос фрагмента одной хромосомы на другую);
• амплификаций (формирование нескольких копий фрагмента хромосомы);
• инверсий (поворот фрагмента хромосомы на 180°).

Существует предположение, что подобные генетические трансформации проявляются во время внутриутробного развития, но для их «запуска» необходимо воздействие определенных факторов. В их числе, прежде всего, лучевое воздействие:

• долговременное нахождение на территории с высокой радиацией;
• радиационная терапия, применяемая при лечении прочих раковых патологий;
• частые рентгеновские обследования (в период внутриутробного развития – в том числе).

Согласно одной из гипотез острый лимфобластный лейкоз у взрослых связан с патологиями инфекционной природы. Пока она не нашла подтверждения, но известно, что риск проявления ракового заболевания возрастает:

• при наличии определенных генетических аномалий (болезнь Реклингхаузена, анемия Фанкони, глютеновая болезнь, синдромы Швахмана-Даймонда, Вискотта-Олдрича, Дауна, Клайнфельтера);
• при наличии раковых патологий в анамнезе семьи;
• при приеме цитостатиков.

Велик риск внутриутробного проявления острого лимфобластного лейкоза, если будущая мать контактирует с определенными токсичными веществами. Предполагается, что на развитие раковых опухолей негативно влияет табакокурение.

При диагнозе «острый нелимфобластный лейкоз» злокачественные образования обычно не имеют проявлений эритроидных или лимфоидных ростков.

Признаки острого лимфолейкоза

Проявления острого лимфобластного лейкоза схожи с симптомами многих патологий, поэтому нередко возникают проблемы с постановкой диагноза. Выделяют несколько симптоматических синдромов заболевания:

1. Токсический:

• ослабленность мышц;
• высокая температура тела;
• постоянное недомогание;
• снижение массы тела;

2. Гиперпластический:

• кишечные боли;
• изменение размеров лимфоузлов, селезенки, печени;
• боли и чувство мозжения в костях;

3. Анемический:

• слабый мышечный тонус;
• бледность кожных покровов;
• учащенное сердцебиение;
• кровоточивость десен;

4. Геморрагический:

• множественные кровоизлияния в виде сыпи;
• синяки;
• дегтеобразный стул;
• кровавая рвота.

Могут возникнуть отеки и кровоизлияния в структурах органов зрения. Из-за пониженного иммунитета каждая ранка на коже подвержена инфицированию, проявляясь воспалениями пальцев рук и ногтевых валиков, воспалениями на местах инъекций. Иногда поражаются почки и перикард, у мальчиков наблюдаются безболезненные уплотнения яичек.

Диагностика острого лимфолейкоза

При диагностировании острой формы лимфолейкоза в обязательном порядке оценивают состояние костного мозга и крови, циркулирующей вне кроветворных органов. Точный диагноз основывается на данных:

• общего и биохимического анализа крови (иногда наблюдаются бластные клетки; повышается активность лактатдегидрогеназы);
• миелограммы (забор образцов осуществляют из двух и более точек);
• спинно-мозговой пункции (не менее 2 мл материала);
• КТ головного мозга (при симптомах неврологических нарушений – обязательно);
• УЗИ (для определения размеров пораженных органов);
• рентгенографии (суставов и костей – по показаниям; грудной клетки – для оценки пространства в центре грудной полости);
• ЭКГ, эхоКГ (для исключения поражений сердечной мышцы).

Необходимы осмотры отоларинголога и окулиста. Кроме того, для диагностирования ОЛЛ проводят оценку субстрата новообразования (ликвор, костный мозг) и морфологической структуры костного мозга.

Терапия острого лимфолейкоза

Разработано несколько методик лечения ОЛЛ:

• химиотерапия (применение токсинов);
• радиотерапия (радиационное облучение);
• иммунологическая терапия (стимуляция внутренних резервов организма);
• пересадка стволовых клеток (самого пациента или донорских).

Химиотерапия

При диагностировании ОЛЛ чаще всего назначают химиотерапию, которая состоит из нескольких этапов:

• интенсивная терапия;
• период ремиссии;
• поддерживающая терапия.

Первый этап терапии предусматривает назначение многокомпонентной химиотерапии цитостатиками, способствующими распаду лейкозных клеток. Продолжается прием цитостатиков несколько недель, затем проводят обследование пациента. О ремиссии патологии свидетельствуют:

• снижение числа пораженных клеток костного мозга до уровня 5% и ниже;
• стабилизация процессов образования крови;
• отсутствие незрелых клеток.

Вторая фаза терапии, продолжающаяся несколько месяцев, призвана закрепить достигнутый эффект. Больной получает химиопрепараты, устраняющие остаточные клетки новообразования. Во время третьего, поддерживающего, этапа терапии больной в течение двух-трех лет принимает таблетки.

Лучевая терапия

Радиотерапия онкозаболеваний подразумевает использование радиационного излучения большой проникающей способности. Для ликвидации опухолевых клеток и предупреждения их развития применяют две разновидности лучевого воздействия:

• внешнее – радиационное излучение от устройства фокусируется в пораженной зоне;
• внутреннее – радиоактивные вещества доставляются в новообразование или в близлежащую область посредством капсул, игл, катетеров.

Внешнюю радиотерапию применяют при остром лимфобластном лейкозе, поразившем мозг и спинной мозг. Кроме того, это один из методов лечебной профилактики.

Лечебно-профилактическая терапия ЦНС

Лечебную профилактику острого лимфолейкоза ЦНС обычно проводят на всех этапах терапии. Пероральное и внутривенное применение химиотерапевтических средств зачастую не ликвидирует опухолевые клетки, проникшие в мозг и спинной мозг. Препараты, введенные в цереброспинальную субстанцию, и радиотерапия могут ликвидировать опухолевые клетки, проникшие в ЦНС, предупредив рецидив патологии.

Иммунотерапия

Биологическая (иммунная) терапия – лечение раковой патологии, вовлекающее в борьбу с лейкозными клетками иммунную систему больного. Вещества, продуцируемые организмом или разработанные в лабораторных условиях, применяют для стимуляции естественных защитных механизмов организма.

К таким веществам относятся ингибиторы тирозин киназы – блокаторы фермента, способствующего чрезмерному формированию незрелых клеток и зернистых лейкоцитов. Препараты применяют для терапии определенных разновидностей острой формы лимфобластного лейкоза.

Трансплантация стволовых клеток

Пересадка призвана заместить лейкозные клетки крови на здоровые. Стволовые клетки, отобранные из крови или костного мозга, подвергают заморозке. Больному их вводят только после курса терапии химиопрепаратами. Прижившиеся стволовые клетки способны предотвратить дальнейшее развитие опухоли и восстановить функциональность костного мозга.

Побочные эффекты терапии

Терапия острого лейкоза нередко сопровождается весьма неприятными осложнениями. Химиотерапия вызывает:

• облысение (позднее волосы начинают расти);
• предрасположенность к инфекционным заболеваниям, анемии, кровоточивости;
• потерю аппетита, тошноту, часто рвоту.

После радиотерапии наблюдаются:

• слабость;
• сухость и гиперемия кожных покровов.

Иммунотерапия способствует проявлению:

• разнообразных кожных высыпаний;
• кожного зуда;
• гриппозных синдромов.

Самое серьезное последствие пересадки – отторжение донорского материала, ведущее к тяжелейшим поражениям кожи, органов пищеварительного тракта, печени.

При исследовании острого нелимфобластного лейкоза (ОНЛЛ) разработаны тесты, позволяющие определить шансы выживания больного и результативность подобранных для терапии средств.

Диета при остром лимфолейкозе

При остром лимфобластном лейкозе питание должно:

• корректировать обменные процессы;
• стимулировать иммунитет;
• понижать токсические проявления;
• снабжать организм витаминами.

Пациентам следует воздержаться от употребления свинины. Ее заменяют индюшатиной или курятиной. Нужно ограничить употребление продуктов с большим содержанием жира. Рекомендованы каши из пшенной, рисовой, гречневой круп, из овсяных хлопьев. Из молочных продуктов наиболее предпочтительны кефир и творог. До минимальных количеств необходимо снизить употребление соли и жидкости.

В рацион пациента обязательно нужно включать ягоды, фрукты, овощи, свежевыжатые свекольные, морковные, гранатовые соки. Повышению гемоглобина способствует употребление тыквы – в сыром или запеченном виде. Блюда можно запекать, варить, тушить. Жареные блюда употреблять не рекомендуется.

Острый нелимфобластный лейкоз характеризуется частыми поражениями легких (лейкозный пневмонит) и мозговых оболочек (лейкозный менингит).

Общие рекомендации в период реабилитации

Профилактики лейкозов как таковой не существует. Рекомендуется вести здоровый образ жизни, избегать влияния факторов риска и проходить регулярные медицинские осмотры. Больному с лейкозом необходимо придерживаться некоторых рекомендаций по уходу. Они позволят свести к минимуму риск возможных осложнений (прежде всего – инфекционных). Специалисты советуют:

• тщательно ухаживать за полостью рта: полоскать четырежды в день растворами с антисептиками, дважды в день проводить обработку вяжущими препаратами;
• для лечения и предупреждения запоров следует применять средства на основе лактулозы;
• необходимо регулярно ухаживать за телом – принимать ежедневный душ и обрабатывать кожу антисептиком. Повреждения кожи обрабатывать зеленкой;
• в помещении следует использовать очистители воздуха;
• при критической концентрации зрелых лейкоцитов следует ежедневно менять белье (нательное и постельное).

Патология смертельно опасна, однако при своевременном обращении к врачу ситуация не столь безнадежна. В одиночку справиться с острым лимфобластным лейкозом невозможно – больного ждет непростое продолжительное лечение в условиях стационара и в домашних условиях. Разработано несколько эффективных протоколов терапии острого лейкоза. Выбор наиболее эффективного их них для конкретного пациента – прерогатива специалиста.