Всё о лечении хронической сердечной недостаточности

Ирина Баранова

Кардиолог

Высшее образование:

Кардиолог

Кубанский государственный медицинский университет (КубГМУ, КубГМА, КубГМИ)

Уровень образования — Специалист

1993-1999

Дополнительное образование:

«Кардиология», «Курс по магнитно-резонансной томографии сердечно-сосудистой системы»

НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова

«Курс по функциональной диагностике»

НЦССХ им. А. Н. Бакулева

«Курс по клинической фармакологии»

Российская медицинская академия последипломного образования

«Экстренная кардиология»

Кантональный госпиталь Женевы, Женева (Швейцария)

«Курс по терапии»

Российского государственного медицинского института Росздрава

Контакты: baranova@cardioplanet.ru

Когда человеку ставят диагноз хроническая сердечная недостаточность (зачастую на языке медицины используют аббревиатуру — ХСН), ему объясняют, что это такое и чем опасно для здоровья. Данное заболевание заключается в неспособности сосудов доставлять необходимое количество крови к системам органов для оптимального их функционирования. ХСН также называют диспропорцию в обмене веществ и кровообращении, она способна нарастать вместе с активностью процессов жизнеобеспечения. Самое главное, — заболевание в обязательном порядке подлежит лечению, иначе больного ждет неизбежный летальный исход.

Цель лечения

Все мероприятия, направленные на избавление от сердечной недостаточности, преследуют следующие цели:

• устранить либо снизить до минимума клинические проявления данной болезни — сердцебиение, сверх утомляемость, отечность, одышку,
• защитить органы — кровеносные сосуды, головной мозг и другие органы, так как они позиционируются как мишени при развитии рассматриваемого недуга,
• предупредить развитие гипотрофической мускулатуры,
• улучшить качество и увеличить продолжительность жизни больного,
• снизить (исключить) количество случаев госпитализации.

Лечение ХСН медикаментами

Перечень лекарств, которые активно применяют для избавления от сердечной недостаточности, делятся на три группы. Они входят в стандарт лечения ХСН как при амбулаторной терапии, так и в стационаре.

Основная группа

Все лекарственные препараты данной группы соответствуют постулатам медицины, рекомендуются для применения во всем современном мире. Ниже представлены основные лекарственные средства данной группы.

Ингибиторы АПФ

В преобладающем большинстве случаев используются препараты:

• Фозиноприл — способен препятствовать превращению ангиотензина в суживающее сосуды средство, в результате повышается содержание ионов калия),
• Каптоприл — используется при комбинированной терапии ХСН,
• Эналаприл, — необходим для снятия симптомов и улучшения качества жизни пациента,
• Трандолаприл — применяют для пациентов с 1-3 стадией ХСН,
• Рамиприл — используется при комбинированной терапии ХСН.

Используются потому, что полностью доказана их безопасность и эффективное лечение хронической недостаточности. Назначают ингибиторы практически всем пациентам, независимо от этиологии, стадии развития, характера протекаемого процесса и класса болезни.

Если пациентам не назначаются иАПФ, это может привести к увеличению случаев смертности. Раннее назначение ингибиторов АПФ значительно замедляет прогрессирование болезни, а основной причиной не назначения таких средств являются относительно высокая их стоимость и недостаточная осведомленность врача, его опасение по поводу развития побочного воздействия.

Побочные реакции при приеме ингибиторов могут быть следующие:

• гипотензия (артериального вида),
• сухой давящий кашель,
• гиперкалиемия,
• нарастание недостаточной работы почек.

Наименьшую степень риска возникновения указанных побочных реакций имеет ингибитор АПФ — Фозиноприл. Для минимизации или исключения риска развития артериальной гипотензии необходимо отказаться от параллельного назначения данных препаратов и вазодилататоров (например, нитратов и блокаторов либо бета-блокаторов), а также отказом от активного лечения мочегонными лекарствами. Назначают ингибиторы, начиная с самых маленьких доз.

Диуретики (мочегонные лекарства)

При реакции декомпенсации ХСН рекомендуется применять мочегонные средства, но нет доказательной базы, которая бы точно удостоверяла их эффективность при сердечной недостаточности. Первичное показание к приему в таком случае — симптоматика и клинические признаки накопления и удержания жидкости в тканях организма. Основными постулатами в лечении мочегонными средствами являются:

• их комбинирование с ингибиторами,
• применение слабейшего препарата из самых эффективных для предотвращения развития привыкания.

Широко в настоящее время как дополнение к основному лечению ХСН используются две группы мочегонных:

• петлевые — при принятии минимальной дозы способны вызывать незначительные побочные явления, применяют по утрам натощак, самые популярные из таких препаратов — Фуросемид и Этакриновая кислота,
• тиазидные — в этой группе предпочтение прежде всего отдается лекарственному средству Гидрохлортиазиду, он является оптимальным при умеренной степени недостаточности и применяется утром ежедневно на голодный желудок.

Сердечные гликозиды

В современной медицине популярный в группе — Дигоксин, является лекарством из инотропных средств, которые остаются в клинической практике в случае продолжительного лечения ХСН. Курс лечения таким препаратом обычно короткий.

Эффективность Дигоксина при диагностировании сердечной недостаточности основана на:

• положительном инотропном влиянии и воздействии на ткани,
• отрицательном хронотропном влиянии на миокард, на количество нейрогормонов,
• модуляции барорефлекса.

На основании вышеперечисленных характеристик, лекарство Дигоксин — первоочередное для пациентов с ХСН. Принципы лечения описанным препаратом: небольшие дозы приема под обязательным контролем концентрации средства в плазме крови. Анализ приема Дигоксина показывает, что у пациентов улучшается качество жизни, снижается до минимума количество госпитализаций.

Бета-адреноблокаторы

Во всем мире адреноблокаторы рекомендуются в качестве основного терапевтического средства при ХСН. Проведением исследований воздействия бета-адреноблокаторов при недостаточности сердца установлено, что такие препараты способны оказывать гемодинамический профиль влияния сходный с описанными выше сердечными гликозидами, — это означает, что длительное назначение подобных средств приводит к увеличению качающей функции сердца при снижении показателя ЧСС.

Необходимо помнить, что не всегда бета-адреноблокаторы способны оказывать положительный результат при ХСН. Есть данные, что на сегодняшний день выделяется эффективность трех препаратов:

• Карведилол — этот бета-адреноблокатор обладает альфа-блокирующим действием, также оказывает антипролиферативное и антиоксидантное влияние;
• Бисопролол — считается самым избирательным для рецепторов бета-1, является селективным бета-адреноблокатором;
• Метопролол (это лекарство-ретард продолжительного воздействия, высвобождение медленное) — относится к селективному липофильному бета-адреноблокатору.

Принципы излечения недостаточности сердца бета-адреноблокаторами заключаются в том, что перед их назначением настоятельно рекомендуется выполнить условия:

• больному необходимо отрегулировать и стабилизировать дозу иАПФ, которая бы не вызывала артериальную гипотензию;
• в обязательном порядке необходимо усиление мочегонной терапии, потому так как при кратковременном снижении качающей функции может обостриться симптоматика ХСН;
• при возможности отмены вазодилататоров, особенно нитропрепаратов, при гипотонической реакции возможен краткий курс терапии кортикостероидами;
• начальная (стартовая) дозировка любого из бета-адреноблокаторов при ХСН всегда одинакова — 1\8 от средней терапевтической,
• увеличение дозировок вдвое для приема бета-адреноблокаторов 1 раз в 7-8 дней назначается при условии у пациента стабильного и продолжительного по времени состояния и отсутствии таких отклонений, как брадикардия.

Дополнительная группа

Если есть необходимость, пациентам назначают прием дополнительной группы поддерживающих средств, эффективность каких доказана долгими исследованиями, — это блокаторы кальциевых каналов современного поколения и антагонисты альдостерона.

Также в эту группу входят ниже указанные лекарства.

Антиагреганты и антикоагулянты

Способны воздействовать на систему свертывания крови, сведя до минимума вероятность образования тромбов, это Клопидогрел, Ацекардол, Кардиомагнил, Варфарин. Назначение этих лекарств требует регулярное контролирование за функционированием системы крови, потому как есть риск развития кровотечений.

Нитраты

Нитроглицериновые препараты расслабляют воздействие на вены, уменьшая прилив к сердцу потока крови, — это способствует нормальному сердечному выбросу, расширению коронарных сосудов, увеличению снабжению кровью миокарда. Данные лекарства делятся на две группы:

• короткого действия — Нитроминт, Нитроглицерин, Нитроспрей — широко применяют для снятия приступов стенокардии,
• длительного действия — Изокет, Моночинкве — для повышения тонуса сосудов, из побочных действий выделяют стойкую головную боль.

Вспомогательные препараты

На данный момент эффективность вспомогательных лекарств не доказана, но их применение определяется клиническими ситуациями. В настоящее время фармакологическая промышленность выпускает так называемые монопрепараты, которые сочетают комбинации разных веществ в одной таблетке, — это делает проще схему приема и улучшит приверженность больного к лечению. Это такие лекарства, как Престанс (сочетание Периндоприла и Амлодипина) и Нолипрел (сочетание Периндоприла и Индапамида).

Принципы применения лекарств при ХСН

Способы назначения фармакологических средств при рассматриваемом недуге описаны ниже.

• Монотерапия при данном заболевании применяется достаточно редко, притом в этом качестве зачастую используются исключительно ингибиторы АПФ в начальной стадии рассматриваемого заболевания.
• Двойная степень терапии заключается в схеме «иАПФ + диуретик», которая может применяться для больных, имеющих синусовый ритм, а схема «диуретик + гликозид», активно используемая в советское время, в настоящем уже не действует.
• Тройная схема терапии — схема «иАПФ плюс диуретик плюс гликозид» уже на протяжении пару десятков лет остается действенно.

Стандартом в начале 90-х годов и сейчас является комбинирование четырех препаратов по схеме «иАПФ + диуретики + гликозиды + бета-адреноблокатор».

Широкий выбор лекарств в лечении ХСН не должен допускать полипрагмазию (что означает неоправданное применение большого количества различных сердечных препаратов). В этом случае основная группа лекарств в лечении сердечной недостаточности не всегда способна занимать первоочередные позиции, зачастую предпочтение отдается иным препаратам.

Хирургическое лечение ХСН

Такое вмешательство заключается в хирургической корректировке первоначальной болезни. Показания, противопоказания и возможные последствия определяются для каждого пациента строго индивидуально. Весьма важно адекватно оценить риски и разграничить то состояние, когда необходимо оперативное вмешательство, но еще нет противопоказаний к нему из-за тяжелого состояния пациента.

Операции показаны при:

• ишемической болезни сердца (это особенно актуально при аорто-коронарном шунтировании, стентировании сосудов и др.),
• сложных нарушениях ритма (в случае установки кардиостимулятора либо при радиочастотной аблации легочных вен),
• аневризме,
• приобретенных (либо врожденных) болезнях и пороках сердца.

Лечение ХСН — дело важное и по времени продолжительное, поэтому пациенту для полного выздоровления необходимо строго принимать лекарства и выполнять все рекомендации врача. Важно в период терапевтического воздействия для поддержания сердца принимать витаминно-минеральные комплексы.