Особенности и лечение ХСН

Виктория Попова

Кардиолог

Высшее образование:

Кардиолог

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского (СГМУ, СМИ)

Уровень образования — Специалист

1990-1996

Дополнительное образование:

«Неотложная кардиология»

1990 - Рязанский медицинский институт имени академика И.П. Павлова

Контакты: popova@cardioplanet.ru

ХСН – это состояние, при котором сердце вследствие нарушения своей функции не способно предоставить организму достаточного количества крови. Лечение ХСН проводится под руководством кардиолога. В беседе с врачом стоит затронуть вопросы, касающиеся способов, как справиться с болезнью в каждом конкретном случае. Может потребоваться изменение диеты и даже вида выполняемой работы человека, страдающего хронической сердечной недостаточностью.

Хроническая сердечная недостаточность

Сердце – это орган, который в течение каждой минуты сокращается в среднем от 60 до 80 раз, тем самым общий объем крови в организме человека протекает через него в течение всего лишь 1 минуты, что дает почти 300 л крови в час.

Сердце качает кровь из правого желудочка в легкие, где она подвергается оксигенации, а затем возвращается обратно к левой части органа и попадает в артериальные сосуды, и в конечном итоге доходит до каждой живой клетки. Затем вновь возвращается к правой части сердца путем венозных сосудов, и вся схема повторяется. Таким образом, чтобы удовлетворить потребности организма, сердце должно работать эффективно и качественно. Постоянный поток крови через кровеносные сосуды приводит к тому, что он доходит до каждой клетки, чтобы доставить им кислород и питательные вещества и одновременно удалить вредные продукты обмена веществ.

Когда этот процесс неправильный, а работа сердца становится менее эффективной, работа всего организма нарушается. Наиболее частой причиной сердечной недостаточности является ишемическая болезнь сердца, а ее наиболее грозным следствием является отек легких и дыхательная недостаточность.

Врачи разделяют формы сердечной недостаточности на острые и хронические, в зависимости от времени, в котором развивается болезнь, и второе разделение зависит от первичной локализации нарушения (правая или левая часть сердца). Однако обычно обе патологии сосуществуют, а решающую роль играет время, в котором произошло нарушение функции сердца.

Распространенность сердечной недостаточности составляет около 3% и увеличивается с возрастом. Что такое хроническая сердечная недостаточность? ХСН – заболевание с прогрессирующим ходом и ухудшающимися постепенно клиническими симптомами, при отсутствии лечения может привести к смерти. В значительной части случаев можно предотвратить это заболевание, воздействуя на факторы риска ее развития. Осознание механизмов, приводящих к хронической сердечной недостаточности, и знание методов профилактики особенно важны для людей, обремененных заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Основной симптом сердечной недостаточности – одышка и снижение толерантности к физическим нагрузкам. На основании толерантности к физической нагрузке была создана шкала NYHA (New York Heart Association), которая используется для оценки тяжести сердечной недостаточности.

В зависимости от тяжести сопутствующих симптомов, болезнь можно разделить по стадиям по шкале NYHA.

1. Первая стадия сердечной недостаточности. Без ограничения физической активности. Обычная физическая активность не вызывает чувства одышки, усталости и учащенного сердцебиения.
2. Вторая стадия сердечной недостаточности. Незначительное ограничение физической активности. У пациента нет дискомфорта в состоянии покоя, но обычная физическая активность вызывает чувство одышки, усталости и учащенного сердцебиения.
3. Третья стадия сердечной недостаточности. Значительное ограничение физической активности. Обычная физическая активность вызывает чувство одышки, усталости и сердцебиения.
4. Четвертая стадия сердечной недостаточности. Невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без возникновения дискомфорта. Симптомы ХСН наблюдаются у пациента в состоянии покоя. После принятия какой-либо физической активности чувство дискомфорта увеличивается.

Симптомы ХСН

К общим симптомам нужно отнести бледность и похолодание кожи конечностей, увеличение потоотделения, субфебрильную температуру, олигурию, учащенное сердцебиение. Другие особенности сердечной недостаточности зависят от того, в какой камере сердца наблюдается нарушение (левой или правой).

Симптомы недостаточности левого желудочка:

• одышка, появившаяся в положении лежа, сидя или стоя;
• кашель, сухой или влажный с розовой мокротой;
• головокружение, нарушение зрения, обмороки, особенно у пожилых людей.

Симптомы недостаточности правого желудочка:

• отеки – на нижних конечностях, вокруг лодыжки, у лежащих людей в крестцово-поясничной области;
• чрезмерное заполнение кровью вен шеи;
• асцит, то есть скопление жидкости в полости брюшины;
• наличие жидкости в плевральной полости;
• увеличение печени;
• потеря аппетита;
• диарея;
• необходимость мочеиспускания в ночное время;
• тромбоз вен нижних конечностей;
• кахексия.

Вышеперечисленные симптомы требуют консультации с врачом, особенно в случае людей с диагностированным заболеванием сердечно-сосудистой системы. Следует обратить внимание на снижение толерантности к физической нагрузке и появление дискомфорта в ситуациях, в которых ранее это не происходило (например, раньше вы поднимались на второй этаж без отдыха, а сейчас необходимо сделать передышку). Наиболее опасными являются симптомы левожелудочковой недостаточности, так как они могут предшествовать развитию отека легких.

На практике подавляющее большинство случаев ХСН развивается на почве многолетнего артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца.

Для информации

К сердечной недостаточности могут привести практически любые структурные или функциональные повреждения миокарда. К наиболее частым причинам относятся:

1. Ишемическая болезнь сердца, инфаркт (в результате которых происходит повреждение или потеря части сердечной мышцы).
2. Артериальная гипертензия (в механизме повышенного сопротивления сосудистой системы).
3. Кардиомиопатия (т. е. группа заболеваний, относящаяся непосредственно к миокарду).
4. Порок сердца – представляет особую группу заболеваний, которые, хотя и встречаются намного реже, чем артериальная гипертензия или ишемическая болезнь сердца, вносят вклад в развитие сердечной недостаточности. Примером может быть стеноз аортального клапана, который приводит к повышению давления на левый желудочек сердца. Некоторые врожденные пороки сердца приводят к недостаточности кровообращения уже в юном возрасте, другие проявляются только в зрелом возрасте, что приводит к постепенно растущей сердечной недостаточности (например, дефект межпредсердной перегородки).
5. Препараты (например, антиаритмические или цитотоксические средства).
6. Токсины (например, алкоголь, кокаин).
7. Заболевания органов эндокринной системы (например, сахарный диабет, гипофункция или гиперфункция щитовидной железы).
8. Неправильное питание (например, ожирение, дефицит витамина B1).

К другим заболеваниям, которые могут привести к сердечной недостаточности относятся саркоидоз, гемохроматоз, ВИЧ-инфекция и почечная недостаточность. Кроме того, факторами риска, которые могут способствовать развитию сердечной недостаточности, являются:

• диета с высоким содержанием животных жиров, содержащая малое количество клетчатки и витаминов, полученных из овощей и фруктов;
• курение сигарет;
• недостаток физической активности;
• ожирение;
• сахарный диабет;
• распространенность заболеваний сердечно-сосудистой системы среди близких родственников;
• возраст – частота сердечной недостаточности повышается с возрастом и после 70 лет ей страдают около 10% людей.

Последствия ХСН

Последствиями ХСН являются:

1. Гиперемия легких. Недостаточность левого желудочка сердца препятствует правильному оттоку венозной крови из легких в левое предсердие и левый желудочек. Следствием этого является повышение давления в легочных альвеолах, которое через некоторое время может привести к легочной артериальной гипертензии (что, в свою очередь, способствует недостаточности правого желудочка). Кроме того, высокое давление в мелких сосудах легких может привести к накоплению жидкости в легочной ткани, это приводит к нарушению газообмена, появляются одышка и кашель.
2. Отеки являются следствием недостаточности правого желудочка, который не в состоянии принять достаточное количество крови из вен в системный кровоток. Высокое давление в мелких сосудах приводит к накоплению жидкости в подкожной клетчатке. Местоположение отеков связано с действием силы тяжести – появляются всегда в нижерасположенных частях тела. Важную роль в возникновении отеков играет задержка воды и натрия в почках, что наблюдается при сердечной недостаточности. При этом механизме скапливается жидкость в полости брюшины и плевральных полостях.
3. Гиперемия печени. Скопление крови в печени приводит к тому, что изначально она увеличивается, со временем длительное нарушение кровотока может повредить ее функцию, вследствие чего развивается кардиальный цирроз.
4. Склонность к образованию тромбов вен нижних конечностей. Это связано с освобождением потока крови в венах и ее сгущением, которое происходит в результате проникновения жидкости из сосудов в ткани.
5. Необходимость ночного мочеиспускания связано с повышенным поглощением отеков в ночное время.
6. Потеря аппетита и дискомфорт в животе возникают из-за увеличения печени, асцита и гиперемии слизистой оболочки желудка и кишечника.

Вторым явлением, наблюдаемым при сердечной недостаточности, является уменьшение объема крови проходящей через сердце в аорту и уходящая от нее в артерии, что приводит к ишемии органов. Последствия этого следующие:

1. Симптомы централизации кровообращения – это защитный механизм, призванный обеспечить правильный поток через жизненно важные органы (сердце, мозг) в состоянии системного кровотока ишемии. Заключается в сокращении кровеносных сосудов в менее важных для жизни органах (в основном кожа, желудочно-кишечный тракт). В результате можно наблюдать похолодание и бледность кожных покровов или кровоподтеки конечностей.
2. Ишемия головного мозга – при тяжелой сердечной недостаточности защитных механизмов может быть недостаточно для поддержания нормального снабжения мозга кровью. Появляются неврологические симптомы, размер которых зависит от области мозга, который подвергся ишемии.
3. Олигурия – уменьшение кровоснабжения почек приводит к запуску механизмов, направленных на задержку воды в организме, чтобы улучшить приток крови. В результате уменьшается выработка мочи.
4. Понос – продвинутая сердечная недостаточность приводит к нарушению всасывания питательных веществ в желудочно-кишечном тракте.
5. Нарушения ритма сердца – ишемия приводит к ускорению работы сердца, которое пытается компенсировать таким образом снижение силы сокращения. Проявляется это ощущением сильного сердцебиения, а следствием этого является углубление дисфункции миокарда.

Диагностика ХСН

Хроническую сердечную недостаточность можно заподозрить на основании типичных жалоб, предъявляемых больным, и характерных симптомов при медицинском осмотре пациента. Для подтверждения этого диагноза необходимо выполнить следующие исследования:

1. Электрокардиографическое исследование (ЭКГ). Как правило, можно наблюдать особенности работы желудочков сердца, исследование часто указывает на наличие первичного заболевания, которое лежит в основе сердечной недостаточности, например, особенности ишемии миокарда.
2. Эхокардиография (эхо сердца) в настоящее время является основой диагностики сердечной недостаточности. Оно используется для оценки сократимости стенок сердца и измерения так называемой фракции выброса, которая определяет, какой процент объема крови, находящейся в камере, выбрасывается во время каждого сокращения в аорту. Снижение фракции выброса левого желудочка < 45-50% свидетельствует о существенных нарушениях функции сердца. В этом исследовании проводится измерение объема отдельных полостей и толщины стенок сердца, что позволяет диагностировать увеличение сердца или гипертрофии его мышц. Оценка функции клапанов и кровотока между отдельными участками сердца направлена на выявление возможных пороков сердца, например стеноза или регургитации клапанов, дефектов в перегородках сердца и т. д., которые могут быть причиной сердечной недостаточности.
3. Рентгеновское исследование грудной клетки может показать расширенный силуэт сердца и застой крови в легочном обращении.
4. Лабораторные исследования. Для недостаточности кровообращения характерно повышение концентрации натрийуретических пептидов в плазме, которые выделяются в ответ на растяжение волокон предсердия сердца и желудочков. Концентрация натрийуретических пептидов используется в диагностике сердечной недостаточности, ХСН подтверждается, если их концентрация > 400 пг/мл. Среди других отклонений от нормы в лабораторных исследованиях при ХСН, можно назвать анемию, электролитные нарушения и повреждения печени в случае ее увеличения в результате застоя крови (повышение уровня билирубина и трансаминазы).

Остальные исследования выполняются только в случае индивидуальных показаний:

1. Тест с физической нагрузкой. Ее можно выполнить, когда выраженность жалоб больного не коррелирует с результатами проведенных исследований.
2. Коронарная ангиография рекомендуется пациентам с подозрением на ИБС, а также после остановки кровообращения неизвестной этиологии, в случае отсутствия эффективности лечения и перед операцией на сердце.
3. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) нужны, когда другие методы не позволили установить диагноз, полезны в диагностике кардиомиопатии и опухоли сердца.
4. Биопсия миокарда проводится в случае подозрения на заболевания, требующие специфического лечения (например, миокардит), если не удается установить диагноз другими методами.

Лечение ХСН

Сердечная недостаточность является хроническим заболеванием. Применяемый метод лечения может уменьшить дискомфорт и улучшить комфорт жизни. Однако терапия должна продолжаться постоянно, так как прекращение лечения ХСН связано с активизацией симптомов заболевания.

Хроническая сердечная недостаточность лечение предполагает следующее:

1. Причинное лечение.
2. Изменение образа жизни.
3. Медикаментозное лечение.
4. Инвазивные процедуры.
5. Пересадку сердца.

Лечение причины такой болезни, как хроническая сердечная недостаточность, – устранение основного заболевания, т. е. артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, оперативная коррекция пороков сердца. Представляет собой также стандарт лечения хронической сердечной недостаточности.

Изменение образа жизни пациента, это в первую очередь:

1. Отмена физических и психических нагрузок – лечение в состоянии покоя должно соответствовать тяжести сердечной недостаточности. Рекомендуется отдых в кровати или кресле. Это освобождает метаболизм мышц и расход энергии, что позволяет снять нагрузку с сердечной мышцы. Иммобилизация не должна быть слишком долгой, чтобы не дошло до развития тромботических осложнений или атрофии мышц.
2. Оптимизация массы тела – уменьшение тучности, а также получение должной массы тела людям, страдающим от недоедания. Регулярный контроль массы тела позволяет контролировать задержку воды в организме (увеличение массы тела > 2 кг в течение 3 дней).
3. Ограничение потребления соли до 2-3 г/сутки, питье жидкости до 1,5-2 л в сутки.
4. Ограничение потребления алкоголя < 10-12 г/сутки для женщин и 20-25 г/сутки для мужчин.
5. Прекращение курения.

Подразумевая медикаментозное лечение при хронической сердечной недостаточности, применяют следующие группы препаратов:

1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – уменьшают давление и объемные нагрузки сердца. Лечение следует начинать с небольших доз, постепенно увеличивая их дозировку, из-за возможности развития нарушений функции почек и увеличения концентрации калия. В связи с этим необходимо проведение контрольных исследований после достижения целевой дозы в течение 1, 3 и 6 месяцев, а затем каждые 6 месяцев. Другим побочным эффектом может быть постоянный кашель или ангионевротический отек. В этом случае ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента можно заменить препаратом аналогичного действия, то есть блокатором рецепторов ангиотензина.
2. Бета-блокаторы – вызывают освобождение ЧСС, снижают потребность миокарда в кислороде и его нагрузку. Нежелательными побочными действиями могут быть симптоматические перепады давления, у некоторых больных, как ни парадоксально, может возникнуть обострение симптомов заболевания.
3. Блокаторы рецепторов альдостерона (Спиролактон, Эплеренон) – особенно рекомендуются больным диабетом или после перенесенного недавно инфаркта миокарда. Как и в случае с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, ведется контроль функции почек и концентрации калия. Спиронолактон может вызвать боль и увеличение молочной железы (гинекомастия), в этом случае следует заменить этот препарат Эплереноном.
4. Диуретики – вызывают удаление избытка воды из организма, увеличивая производство мочи. Применяются в случае появления признаков отечности. Дозу следует подобрать индивидуально для состояния пациента, а во время лечения следить за водно-солевым балансом.
5. Гликозиды (Дигоксин) – желательно принимать, особенно для пациентов с нарушениями ритма сердца (в частности, с мерцательной аритмией).

Инвазивные процедуры:

1. Ресинхронизирующая терапия – заключается в имплантации электродов в сердце, которые стимулируют работу желудочков сердца и улучшают функцию миокарда. Рекомендуется при развитой сердечной недостаточности, не реагирующей на фармакологическое лечение и при сопутствующих нарушениях ритма.
2. Имплантация дефибриллятора – это устройство, которое восстанавливает нормальный сердечный ритм в случае возникновения опасных нарушений, особенно если они угрожают остановкой кровообращения.
3. Пересадка сердца – применяется в случае тяжелой сердечной недостаточности, не реагирующей на фармакологическое и инвазивное лечение.

Способ лечения зависит от тяжести заболевания и скорости возникновения изменений. В большинстве случаев возможно лечение в домашних условиях с приемом внутрь лекарственных препаратов и периодическими проверками. Обострения заболевания, появляющиеся часто в результате инфекции или стресса, требуют лечения в стационаре. Прогноз зависит от стадии заболевания, причиной половины смертей является внезапная остановка кровообращения.

Большинство случаев хронической сердечной недостаточности развивается на почве многолетнего течения заболеваний сердечно-сосудистой системы, часто нелеченных или леченных неправильно.

Дополнительно

Введение изменения в образ жизни пациента является важным компонентом лечения хронической недостаточности кровообращения. Это касается следующих элементов:

1. Диета – рекомендуется легко усваиваемая диета (2000 ккал). Нужно уменьшить долю жиров и углеводов в пище в пользу белков, овощей и фруктов. Основой питания является ограничение потребления поваренной соли до 2-3 г/сутки (среднее потребление здорового человека составляет около 10 г/сутки). Не следует досаливать блюда, больные должны избегать консервов, колбас и других продуктов, содержащих большое количество соли. Следует чаще питаться, но в меньших порциях. Рекомендуется ограничение приема жидкости до 1,5-2 л в сутки. Диета должна поддерживать массу тела в пределах нормы.
2. Ограничение потребления алкоголя и прекращение курения.
3. Регулярная физическая активность – упражнения должны быть адаптированы к тяжести заболевания. Здесь учитывается как повседневная активность дома, так и участие в программах реабилитации. Одним из них является интервальный тренинг, то есть повторение непродолжительного сеанса физической нагрузки (например, ходьба на беговой дорожке) с перерывами на отдых. Это улучшает работоспособность сердечной мышцы и состояние организма. Другим методом является тренировка с постоянной нагрузкой, укрепляющая силы, мышечную массу. Однако она должна быть проведена грамотно, чтобы не нагружать чрезмерно сердечно-сосудистую систему. Кроме того, применяются тренировки дыхания. Физическая активность рекомендуется в случае больных со стабильной гемодинамикой.

Профилактика заболеваний сердечно-сосудистой системы

Основой профилактики сердечной недостаточности являются:

• прекращение курения;
• сбалансированная диета, основанная на зерновых продуктах, овощах, фруктах, содержащая достаточное количество незаменимых полиненасыщенных жирных кислот (рыба и орехи);
• регулярная физическая нагрузка с учетом возраста, физической подготовки и сопутствующих заболеваний;
• снижение веса;
• предотвращение злоупотребления алкоголем;
• гигиенический режим жизни, то есть достаточное количество сна, возможность активного отдыха и борьбы со стрессом.

Раннее выявление и лечение сердечно-сосудистых заболеваний включает в себя:

• регулярное измерение артериального давления;
• периодические контрольные исследования ЭКГ;
• расширение диагностики в случае подозрения на заболевания сердечно-сосудистой системы;
• лечение, основанное на изменении образа жизни, а в случае необходимости включение медикаментозного лечения;
• оперативное лечение пороков сердца – индивидуальные стандарты.

Основное про лечение

Не все случаи сердечной недостаточности можно предотвратить (например, сердечная недостаточность при гипертрофической кардиомиопатии), однако профилактические меры позволяют снизить риск развития дисфункции сердца и связанных с ней последствий.

Хроническая сердечная недостаточность требует постоянного приема лекарств. В большинстве случаев лечение может проводиться на дому, лекарства принимаются перорально. Необходимы периодические визиты к врачу и выполнение исследований, контролирующих течение заболевания. Рекомендуемым способом ежедневного домашнего мониторинга является измерение массы тела. Пациенты должны после обучения врачом регулировать дозу принимаемых диуретиков для текущей массы тела, таким образом контролируется степень гидратации организма.

Некоторые лекарства имеют негативное влияние на терапию сердечной недостаточности. Это касается стероидов и некоторых препаратов, которые можно купить без рецепта. К этой группе относятся нестероидные противовоспалительные препараты (Ибупрофен, Кетопрофен), больные с сердечной недостаточностью должны избегать приема этих препаратов.

Из-за возможности обострения заболевания при какой-либо инфекции рекомендуется прививка (ежегодная) против гриппа и против пневмококковой инфекции.

Из-за повышенного риска тромбоза вен нижних конечностей следует избегать длительного обездвиживания, а в случае необходимости применить антитромботическую профилактику (эластичные чулки, Гепарин).

Артериальная гипертензия предрасполагает к развитию хронической сердечной недостаточности, тем не менее развитие этого заболевания зависит от длительности и степени контроля артериальной гипертензии.

Заключение

Болезни сердца представляют собой в настоящее время одну из основных причин смертей. Стоит тогда подумать, как избежать развития хронической сердечной недостаточности, особенно, когда в семье уже наблюдались случаи ишемической болезни, или если вы относитесь к лицам с повышенным риском развития ХСН. Основные принципы профилактики включают отказ от курения, контроль избыточного веса, предотвращение стрессовых ситуаций, регулярную физическую активность и правильный, разнообразный рацион. Важным является регулярный контроль артериального давления, уровня холестерина и сахара в крови.