Тромбоэмболия легочной артерии

Ирина Баранова

Кардиолог

Высшее образование:

Кардиолог

Кубанский государственный медицинский университет (КубГМУ, КубГМА, КубГМИ)

Уровень образования — Специалист

1993-1999

Дополнительное образование:

«Кардиология», «Курс по магнитно-резонансной томографии сердечно-сосудистой системы»

НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова

«Курс по функциональной диагностике»

НЦССХ им. А. Н. Бакулева

«Курс по клинической фармакологии»

Российская медицинская академия последипломного образования

«Экстренная кардиология»

Кантональный госпиталь Женевы, Женева (Швейцария)

«Курс по терапии»

Российского государственного медицинского института Росздрава

Контакты: baranova@cardioplanet.ru

Под тромбоэмболией легочной артерии понимают закупорку артериального русла этого органа тромбом любого генеза. В качестве элемента, становящегося препятствием на пути крови, может выступать сгусток, частицы костного мозга, капельки жира, опухолевые клетки, фрагменты катетеров, паразиты и т. д. В настоящее время это патологическое состояние является распространенной причиной внезапной смерти.

В рамках отечественной и зарубежной практики уже давно определено, что такое тромбоэмболия легочной артерии, но это не способствует увеличению количества прижизненно диагностированных случаев. Согласно статистическим данным, лишь у 30-40% людей с острой формой течения патологии она выявляется у больных до наступления летального исхода. В то же время хорошие шансы выжить имеют лишь те люди, которые находятся в медицинском учреждении во время начала приступа, где возможна быстрая диагностика и назначение адекватной медикаментозной, а иногда и хирургической терапии.

Этиология тромбоэмболии легких

В настоящее время известны практически все причины и предрасполагающие факторы появления этого патологического состояния. Изучение данного заболевания еще продолжается. Примерно в 70% случаев тромбоэмболии легочной артерии причина появления проблемы кроется в кровяных сгустках, формирующихся в глубоких венах ног, а также сосудах, питающих органы малого таза. Существует много факторов, способствующих появлению подобных образований. Наиболее часто сгустки крови обнаруживаются у людей, которые ведут сидячий образ жизни.

В редких случаях развитие легочной тромбоэмболии связано с попаданием в кровоток небольших частичек костного мозга. Как правило, это происходит при переломах со смещениями. Нередко развитие этого патологического состояния связано с осложненной родовой деятельностью, во время которой небольшое количество амниотической жидкости попадает в кровоток. Это происходит крайне редко и обычно заканчивается летальным исходом. Кроме того, при определенных обстоятельствах в сосуды могут попадать небольшие воздушные пузырьки, которые, перемещаясь, препятствуют кровотоку. К заболеваниям и предрасполагающим факторам появления такого состояния, как тромбоэмболия легочной артерии, относятся:

• переломы бедренной и берцовой кости;
• длительное вынужденное соблюдение постельного режима;
• злокачественные опухоли;
• инсульты;
• инфаркты;
• лишний вес;
• патологии, провоцирующие повышенную свертываемость крови;
• оперативные вмешательства;
• варикозное расширение вен;
• длительное пребывание в положении сидя;
• тромбофлебит;
• прием перероральных контрацептивов.

ТЭЛА значительно чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин. Основная группа риска представлена людьми старше 50 лет. К предрасполагающим факторам развития этого состояния относятся гормональные изменения и естественный процесс старения. Помимо всего прочего, выделяется ряд наследственных патологий, которые при определенных обстоятельствах могут создавать предпосылки для формирования тромбов, способных закупорить кровоток в артериях.

Как развивается недуг?

Патогенез формирования этого состояния в настоящее время уже достаточно хорошо изучен. Несмотря на то что этому вопросу может быть посвящена целая лекция и никакая короткая презентация не способна отразить суть вопроса, даже при приведении всех фактов касательно процессов, протекающих в организме, достаточно сложно разобраться, как именно то или иное вещество или соединение попадает в кровоток, и описать его влияние на весь организм после его блокирования легочных артерий.

Учитывая, что патогенез тромбоэмболии является достаточно сложным, следует в первую очередь разобраться в основных процессах, наблюдающихся при этом патологическом состоянии. Итак, образовавшийся сгусток крови или другое вещество начинает двигаться по кровотоку и попадает в легкие. В зависимости от размеров подобного образования оно может застрять в главном русле, ветви или мелких сосудах. От общего кровотока может быть отключено определенное ответвление русла. В зависимости от этого параметра ТЭЛА может быть малой, субмассивной или массивной. При подтверждении не менее 25% отключенного от общего кровотока кровеносных сосудов в легких может быть повреждена малая форма. Если кровь не может быть протолкнута в более чем 50% сосудистого русла, диагностируется субмассиваная форма.

При массивной легочной эмболии наблюдается отключение от общего кровотока более 75% тканей. Это в большинстве случаев приводит к быстрому летальному исходу из-за того, что развивается острый респираторный дистресс синдром взрослых (РДСВ). Примерно в 20% случаев вслед за проникновением тромба в артерию наблюдается развитие инфаркта легкого в результате недостаточного питания его тканей кислородом. При проникновении в кровеносные сосуды тромба запускается ряд механизмов. Из-за роста сопротивляемости легочных артерий развивается сначала легочно-артериальная гипертония, а затем происходит перегрузка правого желудочка. В

Это сопровождается значительным падением артериального давления. Наблюдается дыхательный коллапс. Быстро развивается острая правожелудочковая недостаточность. Эти патологические процессы, проникающие в организме, не только способствуют нарушению газообмена, но и коронарного питания. При нарастании патологического процесса выявляется недостаточность левого желудочка. Помимо всего прочего, эти неблагоприятные факторы провоцируют развитие отека легких. В большинстве случае признаки этого состояния нарастают очень стремительно.

Классификация тромбоэмболии легочной артерии

Несмотря на то что самым важным параметром этого патологического состояния является объем сосудов, отключенных от кровотока, имеются и дополнительные моменты, которые требуют особого внимания при постановке диагноза.

Главная классификация при эмболии легочной артерии основывается на причинах появления подобной проблемы. Выделяются следующие распространенные виды такого состояния, как тромбоэмболия легочных артерий:

• тромболитическая;
• жировая;
• воздушная;
• паразитарная;
• септическая;
• опухолевая;
• амниотическая;
• адипоцитарная;
• газовая.

Это патологическое состояние может протекать как в острой и подострой, так и в хронической форме. Помимо всего прочего, ТЭЛА различается в зависимости от локализации закупоренного участка, который может располагаться как в малом, так и большом круге кровообращения.

Характерные проявления

Клиническая картина этого патологического состояния включается множество различных признаков, что значительно усложняет процесс быстрой постановки диагноза. Эта болезнь носит многие “маски”, поэтому отличить ее от других патологий не всегда просто. При тромбоэмболии легочной артерии симптомы могут нарастать как в течение нескольких минут, так и дней. Это патологическое состояние примечательно тем, что не всегда у больного присутствует определенных набор проявлений. Обычно симптомы тромбоэмболии легочной артерии следующие:

• учащение сердцебиения;
• малопродуктивный кашель;
• боли в груди;
• повышение температуры тела;
• влажные хрипы;
• одышка;
• кровохарканье;
• цианоз кожных покровов.

Степень выраженности, сочетание признаков и клиника во многом зависит от преобладания тех или иных синдромов. Это крайне важный параметр для определения, как именно дальше будет развиваться патология. К примеру, легочно-плевральный синдром обычно сопровождается преобладанием таких симптомов, как боли в груди, одышка и кашель с небольшой мокротой. Обычно подобное течение наблюдается, когда имеет место субмассивная легочная тромбоэмболия. При малой форме этого патологического состояния нередко проявляется острый респираторный дистресс синдром взрослых, который сопровождается признаками гипоксии тканей и нарушением газообмена в тканях.

Кардиальный синдром характеризуется нарастающим чувством дискомфорта и болью за грудиной. Обычно ТЭЛА, отличающаяся таким течением, сопровождается гипотонией вплоть до коллапса, нарастающей тахикардией, обморочным состоянием, набуханием шейных вен. Наиболее часто подобный неблагоприятный вариант наблюдается при массированной закупорке кровотока.

В случае, если имеет место тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, обычно развивается острый респираторный дистресс синдром взрослых (РДВС). Обычно преобладание проявлений этого синдрома характерно для относительно молодых людей. Нередко респираторный дистресс синдром является следствием травматического повреждения или ожога.

В редких случаях также отмечается развитие церебрального синдрома. Обычно подобное неблагоприятное течение наблюдается у пожилых людей. Этот синдром характеризуется гиперплегией, потерей сознания, судорогами и гипоксией. Клиника этого состояния чрезвычайно разнообразна.

Диагностика заболевания

Учитывая, что в каждом отдельном случае имеет место сочетание синдромов, характерных для ТЭЛА, которое невозможно предугадать, клиника этого состояния чрезвычайно разнообразна. Из-за этого нередко диагноз врачи ставят со значительным запозданием. Учитывая, что эта патология имеет острые симптоматические проявления, зачастую пациента сразу доставляют в стационар больницы, где возможна полноценная диагностика. Пациенту требуется консультация у пульмонолога, кардиолога, сосудистого хирурга и некоторых других узконаправленных специалистов.

Проведение ЭКГ при тромбоэмболии легочной артерии не более чем в 20 % случаев позволяет выявить характерные признаки ишемии правого желудочка. Положительные данные при проведении такого исследования, как электрокардиограмма, помогает подтвердить такое состояние, как эмболия легких, но отрицательные не свидетельствуют о том, что эта патология отсутствует. Учитывая, что при проведении ЭКГ картина может быть смазанной, чтобы выявить характеристики имеющейся патологии, этого явно недостаточно. В настоящее время существует много различных методов исследования, которые позволяют определить присутствие тромба и объем отсеченного от кровотока сосудистого русла. Диагностика легочной артерии может потребовать проведения таких исследований, как:

• рентгенография;
• компьютерная томография;
• магнитно-резонансная томография;
• перфузная сцинтиграфия;
• ангиография;
• ангиопульмонография;
• УЗД вен нижних конечностей;
• флебография;
• исследование газового состава крови;
• анализы крови и мочи.

Кроме того, может потребоваться детальное изучение макропрепарата тромбоэмболии легочной артерии. Только комплексная диагностика с использованием современных методов исследования позволяет быстро и максимально полно определить характер проблемы. В большинстве случаев эмболия легочной артерии у еще живого человека может быть выявлена исключительно в хорошо оборудованном медицинском учреждении.

Методы терапии при легочной тромбоэмболии

Чтобы не допустить смерть больного при этом патологическом состоянии, людям, присутствующим в момент начала приступа, нужно знать, какая первая помощь требуется больному. Существует определенный алгоритм действий. Неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии предполагает в первую очередь вызов врачей “скорой помощи”. Учитывая, что пациент начинает задыхаться, испытывают сильнейшую боль в груди и другие симптомы легочной эмболии, его нужно по возможности успокоить и усадить так, чтобы ноги были на полу. Тугой воротничок и ремень брюк следует расстегнуть. Окна нужно открыть для увеличения притока воздуха. Если человек с признаками такого состояния, как легочная эмболия, упал на пол, его не стоит двигать.

После прибытия на экстренный вызов врачей “скорой помощи”, людям, присутствующим с больным и наблюдающим развивающийся эмболический приступ, следует максимально полно описать им имеющиеся симптоматические проявления. Учитывая тяжесть имеющихся признаков патологии, пациента быстро доставляют в реанимационное отделение. Обычно диагностика проводится наравне с терапией, нацеленной на восстановление дыхательной функции.

Таким образом, сначала принимаются действия, направленные на спасение жизни больного, а затем на восстановление кровотока в легких. Это позволяет не допустить развития такого опасного для дальнейшей жизни состояния, как хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЛГ). Больному требуется строгий постельный режим. В первую период назначается в большинстве случаев медикаментозная терапия, направленная на расширение просветов кровеносных сосудов в легких, а также растворение имеющегося тромба. Обычно назначаются препараты, относящиеся к следующим группам:

• фибролитики;
• антикоагулянты;
• спазмолитики;
• метаболиты;
• противовоспалительные вещества;
• муколитики;
• антигистамины.

Даже если не имеет место септическая эмболия, может быть показано применение сильнодействующих антибиотиков. Схема приема препаратов подбирается индивидуально для каждого больного. Помимо всего прочего, лечить нужно и симптоматические проявления. Лекарственные средства обычно вводятся путем инъекций в вену или через капельницу, чтобы как можно быстрее добиться результата и растворить тромб, блокирующий кровоток. Для стабилизации уровня газов крови требуется оксигенотерапия, предполагающая подачу увлаженного кислорода через маску или катетер.

Учитывая высокую смертность пациентов с тромбоэмболией, даже если была своевременно проведена комплексная диагностика такого состояния, как тромбоэмболия легочной артерии, лечение оперативными методами не всегда может быть безопасным. При хирургическом вмешательстве смертность пациентов достигает 40% , поэтому обычно подобная терапия назначается только в критических случаях, когда другие методы лечения не позволяют добиться хорошего результата. Во время подобного вмешательства в сосуд, закупоренный тромбом, вводится специальный катер, с помощью которого имеющийся сгусток удаляется. В некоторых случаях операция – это единственная возможность выжить для пациента.

Профилактика

У людей, столкнувшихся с этим патологическим состоянием, высок риск его рецидива. Выживший человек должен кардинально пересмотреть свои взгляды на жизнь. Очень важно провести комплексное лечение имеющихся заболеваний и патологических состояний, которые предрасполагают к появлению тромбов (закупорка опасна).

После тромбоэмболии человек должен начать вести максимально здоровый образ жизни, соблюдать щадящую диету и питьевой режим, отказаться от вредных привычек, своевременно проходить курсы санаторно-курортного лечения и выполнять рекомендации врача касательно приема необходимых лекарственных препаратов и применения физиотерапевтических средств.