Хронический миелолейкоз

Хронический миелолейкоз

Ирина Иванова
Гематолог

Высшее образование:

Гематолог

Самарский государственный медицинский университет (СамГМУ, КМИ)

Уровень образования — Специалист
1993-1999



Дополнительное образование:

«Гематология»

Российская Медицинская Академия Последипломного Образования


Контакты: ivanova@cardioplanet.ru

Нередко хромосомные сбои проявляются самыми непредвиденными нарушениями. Одно из подобных проявлений – хронический миелолейкоз, опухолевое поражение крови. В подавляющем большинстве случаев процесс кроветворения, происходящий в красном костном мозге, претерпевает изменения из-за повреждения хромосомы. Наиболее благоприятный прогноз дает пересадка костного мозга. Обычно донора подбирают из числа родственников.

Суть патологии

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) характеризуется ростом содержания в крови гранулоцитов, одной из разновидностей лейкоцитов. Бесконтрольно формируясь в костном мозге, значительная их часть поступает в кровь незрелыми. Концентрация прочих видов лейкоцитов понижается, а молодые измененные клетки могут достигать зрелости.

В начале развития патологии количество лейкоцитов около 20000/мкл. При ее прогрессировании эта цифра изменяется до 400000/мкл. В крови обнаруживаются клетки разной степени зрелости – незрелые (промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты) и зрелые (палочкоядерные нейтрофилы).

Фиксируются нарушения в хромосомах. Чаще всего заболевание провоцирует ощутимое возрастание концентрации прочих разновидностей лейкоцитов (базофилы и эозинофилы). Это свидетельство тяжелой формы ХМЛ. У пациентов увеличивается в размерах селезенка, в костном мозге и крови растет число миелобластов (прародители гранулоцитов).

Хронический миелолейкоз

Причины развития болезни

Определенные гены контролируют рост и деление клеток. Одни стимулируют процесс развития (онкогены), другие замедляют его, вызывая физиологическую смерть клетки (супрессоры). Миелоидный лейкоз провоцируют мутации ДНК, способствующие распространению онкогенов или «отключению» супрессоров.

В клетках человеческого организма содержится по 23 пары хромосом. Обычно ХМЛ начинает развиваться при «обмене» фрагментов между 9 и 22 хромосомами (транслокация). Образуется аномальный ген, а 22 хромосома уменьшается в размерах. Трансформированная хромосома, названная филадельфийской, наблюдается в измененных клетках почти всех пациентов с диагнозом «хронический миелолейкоз». Именно она вызывает рост и хаотичное деление патологических клеток.

У незначительного числа больных вредоносные клетки измененной хромосомы не содержат. Считается, что у них пораженный ген образуется иначе. Крайне редко у пациентов не наблюдается ни измененного гена, ни «поломанной» хромосомы. Предполагается, что в этом случае развитие провоцируют неизвестные онкогены.

Дефект хромосомы специалисты не относят к генетическим, но исследования показали: велика вероятность развития патологии у детей, один из родителей которых имеет какие-либо генетические отклонения (синдром Дауна). На возникновение хронического миелоидного лейкоза влияют определенные внешние факторы:

  • высокие дозы радиационного облучения;
  • негативное воздействие химических веществ (спирты, эпоксидные смолы, алкены, кетоны, альдегиды);
  • возраст (более 30 лет);
  • пол (чаще заболевание диагностируют у мужчин).

Фактором риска может выступить ослабленный иммунитет. Курение способствует более тяжелому протеканию заболевания.

Курение

Классификация хронического миелолейкоза

Существует несколько классификаций патологии. Согласно общей систематике выделяют несколько видов хронического миелолейкоза:

  • с филадельфийской хромосомой у взрослых;
  • с филадельфийской хромосомой у пациентов старше 60 лет;
  • атипичный (без филадельфийской хромосомы);
  • у детей (инфантильная форма без филадельфийской хромосомы, ювенильная форма, мало отличающаяся от ХМЛ с трансформированной хромосомой у взрослых).

По клинической картине патология может быть:

  • доброкачественной;
  • прогрессирующей;
  • селезеночной;
  • абдоминальной;
  • опухолевой;
  • костномозговой.

Различают три степени тяжести течения заболевания:

  1. Хроническая – уровень бластов менее 15%;
  2. Ускорения (акселерации) – количество бластов 15-29%. Бласты и промиелоциты в крови и костном мозге составляют более 30%, развивается тромбоцитопения (низкое содержание тромбоцитов), не реагирующая на терапию;
  3. Бластный криз – бластов свыше 30%, возникают области экстрамедуллярного кроветворения (вне костного мозга).

Лечение миелолейкоза

Выделяют еще и рецидивирующий хронический миелолейкоз – увеличение количества бластов после ремиссии.

Симптомы хронического миелоидного лейкоза

Нередко патология поначалу протекает бессимптомно. Постепенно проявляются неспецифические признаки:

  • слабость;
  • понижение веса;
  • гипертермия;
  • ночная потливость;
  • метеоризмы.

В дальнейшем могут наблюдаться:

  • увеличение размеров селезенки;
  • бледность;
  • кровоточивость;
  • жар;
  • заметное увеличение лимфоузлов;
  • кожные высыпания.

При увеличении величины селезенки пациент может ощущать боли или чувство тяжести в левой стороне живота. При акселерации выраженность симптомов нарастает. Последней стадии хронического миелолейкоза, помимо уже проявившихся симптомов, характерны:

  • геморрагии;
  • стремительное падение массы тела;
  • проливные поты;
  • продолжительные суставные и костные боли;
  • лихорадка с выраженным ознобом.

Доброкачественное течение патологии продолжается несколько лет, злокачественное – от трех до шести месяцев. Нередко при хроническом миелолейкозе развиваются инфекционные болезни, проявляются признаки интоксикации. Периоды обострения сменяются ремиссиями.

Диагностика хронического миелолейкоза

При физикальном осмотре врач, изучив анамнез пациента, оценивает состояние печени, селезенки, лимфоузлов. Последующее диагностирование может включать:

  • анализы крови (фиксирование количественных и качественных показателей крови);
  • пункцию костного мозга – биопсию или аспирацию (определение наличия пораженных клеток);
  • исследование отобранных образцов крови, костного мозга, костей, спинномозговой жидкости, тканей лимфоузла (выявление типа лейкемии и оценка наличия лейкозных клеток);
  • анализ на выявление нарушений хромосомного набора;
  • рентгенографию грудной клетки (обнаружение легочных патологий);
  • УЗИ, КТ, МРТ (визуализация тканей, органов).

Примерно у четверти больных хронический миелолейкоз выявляют при медицинском обследовании случайно. У части больных фиксируются макрофаги в костном мозге. Концентрация мегакариоцитов увеличена. Электронная микроскопия на каждом этапе их созревания выявляет отставание развития ядра от цитоплазмы. В красной пульпе селезенки обнаруживается инфильтрация.

УЗИ обследование

В сыворотке крови увеличивается концентрация мочевой кислоты и витамина В12. Иногда высокое содержание мочевой кислоты вызывает формирование уратов в мочевом пузыре и развитие подагрических артритов. Порой селезенка достигает таких размеров, что опускается в область малого таза. При значительной спленомегалии часто увеличивается в размерах и печень. Окончательное подтверждение диагноза – регистрация трансформированной хромосомы. При других патологиях наличия этого маркера в крови и костном мозге не отмечают.

Терапия патологии

Терапия хронического миелолейкоза определяется стадией патологии. На ранней стадии рекомендовано общеукрепляющее лечение, сбалансированное, обогащенное витаминами питание, регулярный диспансерный контроль. В остальных случаях при ХМЛ применяют медикаментозные средства, способствующие уменьшению величины селезенки и понижению активности злокачественных клеток. От адекватности и своевременности проводимой терапии напрямую зависит продолжительность жизни больного. Терапия осуществляется несколькими методами:

  1. Медикаментозное лечение (Цитозар, Альфа-интерферон, Миелосан);
  2. Трансплантация костного мозга (вероятность выздоровления выше при операции на ранних стадиях течения патологии, предпочтительные доноры – родственники пациента);
  3. Лучевая терапия (цель – уничтожение злокачественных клеток, сокращение темпов их развития);
  4. Удаление селезенки (обычно на последней стадии развития патологии). Показаниями к хирургическому вмешательству могут служить тромбоцитопения, угроза повреждения селезенки, явный дискомфорт, вызванный размерами органа.

Если прием лекарственных препаратов не дает ожидаемого эффекта, применяют лейкофорез – клеточное очищение крови от чрезмерного количества лейкоцитов. Иногда его применяют параллельно с медикаментозным лечением. На значительно увеличенную селезенку иногда воздействуют рентгеновскими лучами, это способствует уменьшению ее величины. При возникновении гнойных воспалительных очагов применяют антибиотики.

При развитии выраженной анемии, толерантной к цитостатикам, или при терапии железодефицитной анемии соответствующими препаратами железа показано переливание крови. Пациенты подлежат постановке на диспансерный учет, им необходимы регулярные осмотры и наблюдение за показателями крови. Самостоятельная терапия хронической формы миелоидного лейкоза несостоятельна и недопустима.

Прогрессирование патологии

При развитии патологии показаны цитостатики. Масштабность проводимого лечения зависит от фазы заболевания. Возникновение явных симптомов (увеличение органов, рост числа лейкоцитов в сравнении с более ранней стадией патологии) – повод для применения первично-сдерживающих подходов. Пациентам в небольших дозах амбулаторно прописывают гидроксимочевину – при условии контроля показателей крови. После ремиссии заболевания применяют поддерживающее лечение.

Развернутая стадия патологии

Если заболевание перешло в развернутую стадию, медикаментозное лечение проводят в зависимости от «группы риска» (гематологические показатели). При незначительных рисках изначально осуществляют лечение одним препаратом (монохимиотерапия), при высоком сразу рекомендуется применять несколько лекарственных средств одновременно (полихимиотерапия).

Завершив курс монохимиотерапии, сначала назначают то же средство, но в большей дозировке. При улучшении показателей крови его отменяют или снижают дозировку. Если применявшийся цитостатик не принес ожидаемого эффекта в течение месяца, осуществляют лечение другим лекарственным препаратом.

После курса химиотерапии проводят поддерживающее лечение (схема схожа со схемой первично-сдерживающей терапии). Используют лекарственные средства, оказавшиеся эффективными при курсовом лечении. Полихимиотерапию осуществляют при повышенной степени риска и на последней стадии ХМЛ. При бластном кризе терапия схожа с лечением острой лейкемии. Полихимиотерапию проводят короткими курсами по 5-14 дней. Продолжительность перерывов составляет 7-10 дней.

Альфа-интерферон

К принципиально новым средствам терапии хронического миелолейкоза относят альфа-интерферон – антагонист факторов роста. Он тормозит влияние мегакариоцитов на процесс кроветворения и препятствует размножению гранулоцитов. Помимо этого, альфа-интерферон активизирует противоопухолевый иммунитет, создавая условия для нормализации кроветворения.

Являясь цитостатиком, лекарственное средство не оказывает депрессивного воздействия на здоровые клетки. Лечение альфа-интерфероном может вызвать и цитогенетическую ремиссию – отсутствие филадельфийской хромосомы. Это говорит даже не о ремиссии, а о полном выздоровлении пациента.

Мер профилактики хронического миелолейкоза не существует. Возможно только предупреждение обострений патологии (поддерживающее лечение, предотвращение инсоляции, простудных болезней). Средняя продолжительность жизни при ХМЛ – три-пять лет, иногда – до восьми. После развития бластного криза больному редко удается прожить больше года.