Стандарты оказания медицинской помощи при гипертонической болезни

Виктория Попова

Кардиолог

Высшее образование:

Кардиолог

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского (СГМУ, СМИ)

Уровень образования — Специалист

1990-1996

Дополнительное образование:

«Неотложная кардиология»

1990 - Рязанский медицинский институт имени академика И.П. Павлова

Контакты: popova@cardioplanet.ru

Гипертоническая болезнь чаще поражает старшее население, но не исключается вероятность развития и у молодого поколения. При любом раскладе, у каждого в семье есть родственник, который страдает данной патологией.

Данное заболевание нельзя просто называть артериальной гипертензией, так как второе понятие включает в себя все патологии, которые сопровождаются повышением артериального давления. В свою очередь, гипертоническая болезнь является разновидностью артериальной гипертензии, патогенетическое развитие и непосредственные причины которой нельзя установить. Есть предрасполагающие факторы, но нет очага, который давал бы такую клиническую картину.

Исходя из этого, ее нельзя вылечить навсегда, так как мы не можем применить никакого этиологического препарата для устранения непосредственной причины возникновения симптомов. Это заболевание можно лечить только симптоматически. Но при верном подборе препаратов, соблюдении всех предписаний врача, гипертензия не только не вызовет осложнений в виде инфаркта миокарда, стенокардии, тромбоэмболии, но и будет протекать латентно, совсем не мешая вести размеренную, полную приключений, жизнь.

Стандарты оказания медицинской помощи при гипертонической болезни делятся на плановые и экстренные.

Плановое оказание медицинской помощи

Плановая терапия заключается в контроле участковым или лечащим врачом нормальных цифр артериального давления и исключения гипертонических кризов путем подбора базовой терапии.

Такая тактика обычно производится в поликлинике путем диспансерного учета.

Для установления точной стадии, степени риска возникновения осложнений, состояния сердечно-сосудистой системы необходим осмотр врачом и проведение некоторых видов исследований.

После того, как проведены все обследования, поставлен точный диагноз, подбирается лечение.

Пациент ставится на диспансерный учет и посещает врача 1 раз в 3,6 или 12 месяцев в зависимости от тяжести состояния.

Базовые аспекты терапии

Гипертония требует применения медикаментозной и немедикаментозной терапии.

Немедикаментозное лечение

Начинается все с коррекции образа жизни.

1. Подбирается диета. Соблюдение диетического стола подразумевает исключение алкоголя, кофеинсодержащих напитков. Ограничивать стоит употребление острых продуктов, жиров животного происхождения. Но основным правилом в диете является ограничение употребления поваренной соли. Рекомендованная доза составляет не более 1 столовой ложки в сутки. Показано дробное питание: прием пищи 4-6 раз в сутки в малых количествах (для удобства можно разделить общий объем прошлого трехразового питания на 5-6 порций).
2. Активизация. Необходимо уменьшить время пребывания в неподвижном сидячем состоянии. Рекомендована быстрая ходьба на свежем воздухе, частые прогулки в общей суточной норме 3-10 км. Приветствуется оздоровительные физические нагрузки.
3. Отказ от курения. Это сразу снижает ступень группы риска.
4. Нормализовать вес. У людей с повышенной массой тела (при индексе массы тела более 30) рекомендовано похудение. Часто только этот метод позволяет нормализовать артериальное давление.

Для гипертонии первой степени практически всегда хватает этого аспекта лечения. Другие стадии уже требуют применения лекарственной терапии.

Медикаментозное лечение

Рекомендуют применять комплексную терапию с приемом нескольких групп препаратов. Это поможет быстрее нормализовать нарушенные цифры артериального давления путем воздействия на различные звенья патогенеза. Также это уменьшает нагрузку на организм высокой дозой препарата, что вторично профилактирует развитие побочных эффектов препаратов, привыкание и нарушение толерантности к лекарству.

При подборе необходимой дозы, пациент достаточно часто ходит на прием к врачу, обязательно ведет свой дневник с фиксированием артериального давления 2 раза в сутки, либо его помещают в стационар для круглосуточного наблюдения. Начинают лечение с минимальных доз с постепенным повышением при неэффективности.

Рекомендовано подбирать препараты с длительным действием (12 — 24 часа), чтобы снизить количество приемов в сутки к минимуму. Необходимо учитывать сопутствующие патологии пациента для исключения лекарств с противопоказаниями.

Основные группы препаратов и их особенности

Гипертензивная болезнь лечится 6 основными группами препаратов, представители которых зарегистрированы в РФ:

• диуретики;
• ингибиторы АПФ;
• бета-адреноблокаторы;
• блокаторы кальциевых каналов;
• блокаторы ангиотензиновых рецепторов;
• агонисты имидазолиновых рецепторов.

Диуретики

В лечении гипертензии нельзя обойтись без этой группы. В комплексное лечение обязательно должны входить диуретики, так как они помогают уменьшить периферические отеки (неприятное явление гипертонии) и уменьшить ОЦК для разгрузки сердечной мышцы и центральных сосудов. Чаще применяют тиазидоподобные диуретики, так как они быстрее и эффективнее. Немаловажным является приятная низкая стоимость препаратов. Но, при длительном применение тиазидов, врачи периодически чередуют их с калийсберегающими диуретиками в связи с высоким процентом потери Калия с мочой.

Ингибиторы АПФ

Эта группа также является приоритетной. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента оказывают свое действие путем блокировки каскада ферментативных процессов, начинающихся еще в почках. Отсутствие ангиотензин-ренин-альдостероновых эффектов приводит к расширению сосудов, распределению крови по периферии, уменьшению ОЦК, тем самым снижая давление. Также ингибиторы АПФ оказывают кардиопротекторное действие. Они уменьшают постнагрузку на сердечную мышцу, венозный возврат. Это способствует ремоделированию сердечной мышцы: уменьшается ее гипертрофия, улучшается сила сокращения и сердечный выброс.

Бета-адреноблокаторы

Прямое действие препарата направлено на уменьшение частоты сердечных сокращений, восстановление ритма. В общем, они защищают больше сердечную мышцу от перегрузки и сохраняют более длительную работоспособность органа. За счет того, что в при блокаде бета-1-рецепторов в почках снижается выработка и выброс Кальция, автоматически уменьшается образование ренина. Это не дает запустить выше описанный каскад реакций, что способствует снижению давления в сосудах по типу ингибиторов АПФ.

Блокаторы кальциевых каналов

Представители группы оказывают быструю помощь, несмотря на то, что действуют на медленные кальциевые каналы. Они снимают спазм гладкой мускулатуры, которая составляет основу сосудов. Из-за этого увеличивается возможность большего депонирования крови. Оказывают влияние на сердечную мышцу, замедляя проведение импульса через синусовый узел, уменьшают постнагрузку на сердце. Устраняет ишемизированные участки, блокирует коронароспазм (купируя приступ стенокардии).

Остальные две группы используются в качестве альтернативной терапии в случае неэффективности или индивидуальной непереносимости вышеописанных групп.

Наиболее оптимальные сочетания препаратов с учетом перекрестных влияний:

• диуретик + бета-адреноблокатор + блокатор кальциевых каналов;
• бета-адреноблокатор + ингибитор АПФ;
• ингибитор АПФ + диуретик;
• бета-блокатор +блокатор кальциевых каналов.

Оказание неотложной помощи

В случае несоблюдения предписаний врача или усугубления состояния организма, нарушения компенсаторных систем, может случиться гипертонический криз. Он может пройти без следов, а может осложниться инфарктом или инсультом, отеком легких или мозга.

Кризом будет считаться состояние, если приступ начался внезапно с индивидуальным резким повышением цифр систолического и диастолического давления.

Если криз неосложненный — без поражения органов-мишеней, то лечение в стационаре не требуется, так как состояние нормализуется в течение 24 часов.

В противном случае, для избежания летального исхода, пациента необходимо госпитализировать.

При оказании помощи, она делится на несколько этапов.

1. Доврачебная . В домашних условиях до прибытия скорой помощи, необходимо успокоить больного, восстановить дыхание, принять внеочередную дозу гипотензивного препарата. Если есть под рукой быстродействующий комбинированный препарат каптопрес или нифедипин, принять 1 таблетку сублингвально. Наложить горчичники на периферию или сделать горячие ванночки на конечности.
2. Догоспитальная. При неэффективности, врач скорой помощи в/в вводит раствор магнезии, нифедипин или клофелин на выбор, в/м лазикс. Под контролем тонометра, АД должно снизиться в течение 2 часов на 25%.
3. Госпитальная. В отделении врачи борются с осложнениями, применяя специфические терапевтические мероприятия, характерные для той или иной патологии.

Стандарты лечения гипертонической болезни врач берет из приказа Минздрава РФ, принятым в 2012 году и следует рекомендациям ВОЗ, разработанных Американским обществом артериальной гипертензии совместно с Американской ассоциацией сердца, обновленных в 2015 году.