Резистентная артериальная гипертензия

Виктория Попова

Кардиолог

Высшее образование:

Кардиолог

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского (СГМУ, СМИ)

Уровень образования — Специалист

1990-1996

Дополнительное образование:

«Неотложная кардиология»

1990 - Рязанский медицинский институт имени академика И.П. Павлова

Контакты: popova@cardioplanet.ru

Диагноз «резистентная артериальная гипертензия» ставится пациенту в том случае, когда при приеме трех и более антигипертензивных препаратов в предельных дозировках, включая хотя бы один диуретик, не удается привести показатели систолического и диастолического давления к целевому уровню и стабилизировать их. Около 40 процентов больных демонстрируют сопротивляемость к антигипертензивному лечению.

Врачи начинают подозревать проблему спустя месяц после начала медикаментозной терапии. Однако для окончательного заключения о том, что гипертензия пациента рефрактерная, требуется от трех месяцев до полугода лечения. Этого срока достаточно для разворачивания полноценного эффекта всех лекарств.

Истинная резистентная форма заболевания встречается редко. Гораздо чаще диагностируется псевдоустойчивая артериальная гипертензия к препаратам гипотензивного действия.

Исключение псевдорезистентности

Врач может заподозрить у пациента псевдорезистентную гипертензию исходя из следующих наблюдений:

1. Отсутствуют поражения органов-мишеней (сердца, почек, сосудов глазного дна, головного мозга).
2. Прослеживаются симптомы гипотонии, хотя значительного снижения уровня АД не наблюдается.
3. Повышается только уровень систолического давления при нормальном диастолическом. Как правило, синдром возникает у людей пожилого возраста в связи с понижением эластичности стенок аорты и тонуса артерий.
4. Ложная форма заболевания встречается также тогда, когда классический способ получения показателей АД не отображает реального положения дел. Давление в плечевой артерии может быть гораздо выше, чем в нижних конечностях.

Чтобы отбросить подозрения о псевдорезистентности, необходимо исключить синдром «белого халата», соблюдать правила техники измерения АД и выяснить приверженность пациента к назначенному лечению.

Эффект «белого халата»

Подъем АД в процессе измерения показателей может происходить в результате волнения, возникающего у пациентов с неустойчивой нервной системой. Некоторые люди имеют неосознанный страх перед врачами и медицинскими учреждениями. Поэтому врач, который проводит обследование, может выступать для тревожных пациентов провоцирующим эмоциональное беспокойство фактором.

Чтобы исключить гипертензию «белого халата», можно попросить, чтобы давление измерил кто-то помимо лечащего врача, например, медсестра. Также пациенту дают указание вести дневник самоконтроля АД, чтобы проверить какими будут показатели давления дома, в более комфортной психологической обстановке.

Хорошим методом, позволяющим повысить точность оценки клинической картины, является суточное мониторирование АД. В ходе проведения данной процедуры пациент в течение нескольких суток носит на руке специальный прибор, автоматически замеряющий уровень давления через установленные интервалы времени (обычно каждые 15–30 минут). Мониторинг позволяет рассчитать среднесуточный уровень АД, сравнить показатели АД в ночное и дневное время, оценить реакцию организма на физические нагрузки и стрессы.

Ошибки измерения показателей АД

Нельзя игнорировать и правила техники измерения артериального давления. Завышенные показатели, полученные некорректным образом, способны создать мнимое впечатление о плохом контроле за АД и лишают возможности объективно оценить продуктивность терапии.

Нередко медицинские специалисты проводят обследование в спешке, пренебрегая правилами. Существует риск получить погрешности в результатах измерения артериального давления и в случае, когда пациента лишают необходимого пятиминутного отдыха перед обследованием, и показатели снимаются, как только человек присел.

Также медики могут использовать несоответствующую по размеру манжету (согласно инструкции она должна охватывать не менее 80% окружности плеча), брать замеры исключительно на одной конечности, слишком быстро выпускать воздух из манжеты, игнорировать необходимость повторного измерения.

Приверженность пациента к лечению

Больной способен пренебрегать многими предписаниями своего лечащего врача. Это происходит в случае, когда доктор, ознакомив пациента с лечебной программой, недостаточно прояснил ему важность строгого соблюдения всех полученных рекомендаций. В результате больной игнорирует правила режима и дозировки лекарств, использует не весь перечень прописанных антигипертензивных средств. Однако эффективного лечения можно добиться, обязательно используя весь комплекс подобранных препаратов без исключения.

Имеет место и финансовый фактор: пациент, не посоветовавшись с врачом, заменяет назначенные препараты дешевыми аналогами, не зная, что их эффективность может отличаться от оригинала.

Факторы истинной сопротивляемости антигипертензивной терапии

Если псевдорезистентность исключена, следует приступать к установлению причин истинной патологии.

Заболевания органов, участвующих в регуляции АД

Есть основания подозревать вторичный характер гипертензии у пациента в случае:

• рефрактерности к препаратам с самого начала терапии;
• возникновения высоких показателей АД в молодом возрасте;
• резкого прогресса болезни с высокими показателями артериального давления: отсутствия постепенного развития заболевания и мягкого роста АД, как при первичной гипертензии.

К вероятным причинам вторичной АГ относят следующие заболевания.

1. Обструктивное сонное апноэ и синдром повышенной резистентности верхних дыхательных путей. Заболевания способствуют понижению содержания кислорода в организме и тканях, провоцируя гиперактивацию симпатической нервной системы, что приводит к повышению уровня артериального давления. Около 85% больных плохо контролируемой гипертензией страдают сонным апноэ.
2. Сахарный диабет. У диабетиков в 16–30% случаев наблюдается гипертензия. Повышенный уровень сахара в крови провоцирует обширное поражение сосудов. Нарушение сосудистого тонуса вызывает прогресс АГ. Причиной гипертензии у больных диабетом первого типа часто является диабетическая нефропатия почек.
3. Хроническое заболевание почек. Является частым осложнением и одним из самых значимых факторов, способствующих росту сопротивляемости АГ воздействию гипотензивных препаратов. Нарушение работы почек приводит к задержке воды в организме и увеличению количества натрия в крови. Организм, в вынужденных попытках компенсировать излишек соли, увеличивает объемы циркулирующей крови, что приводит к повышению АД.
4. Первичный альдостеронизм. Заболевание проявляется в гиперсекции гормона альдостерона, избыток которого провоцирует задержку натрия и воды в организме, также усиливает выведение калия. Недостаток калия приводит к расширению сосудов. В результате повышается объем циркулирующей крови и растет давление. Целесообразно проводить скрининг на первичный альдостеронизм при рефрактерности организма к гипотензивным препаратам.

Резистентная форма АГ также связана с такими более редкими болезнями, как стеноз печеночных артерий, синдром Кушинга, гиперпаратиреоз, коарктация аорты, феохромоцитома, опухоль головного мозга.

Недостаточная коррекция образа жизни

Эффективность антигипертензивных препаратов резко снижается, если пациент не принимает во внимание важность коррекции питания и регулярных занятий лечебной физкультурой. Даже если назначенная врачом медикаментозная терапия вполне адекватная.

Коррекция образа жизни при гипертонии подразумевает:

• соблюдение бессолевой диеты: снижение потребления поваренной соли до 2–4 грамм в сутки;
• лечение ожирения;
• регулярная аэробная нагрузка (хотя бы полчаса в день);
• ограничение в употреблении алкоголя.

Безопасным считается прием спиртного в сутки для мужчин 80 мл алкоголя крепостью 40º или 300 мл вина или 720 мл пива крепостью примерно 5°. Для женщин безопасными считаются в два раза меньшие дозы. При употреблении спиртного важна не только дозировка, но и периодичность. Лучше пить понемногу часто. Недопустимо выпивать за один вечер недельную норму.

Несовместимость лекарственных средств

В медицинской практике распространена ситуация, когда пациент-гипертоник не уведомляет своего лечащего врача о приеме других медикаментов, помимо назначенных препаратов для снижения давления. Однако, безопасное по мнению пациента лекарство, может привести к значительному снижению продуктивности гипотензивных средств и более того — спровоцировать ускорение развития АГ и привести к поражению внутренних органов.

Поэтому необходимо информировать своего лечащего врача обо всех принимаемых препаратах, чтобы тот имел возможность оптимизировать программу медикаментозной терапии с учетом взаимодействия всех лекарственных средств.

По возможности следует отменить медикаменты, способствующие росту уровня АД. Можно выделить следующие группы препаратов, оказывающие негативное воздействие на показатели АД у гипертоника в сочетании с антигипертензивными средствами.

1. Стероиды. Способны влиять на продуктивность работы препаратов для снижения уровня АД. Если исключить стероидные препараты не является возможным, в схему приема медикаментов в обязательном порядке вносят мочегонные средства. Однако в случае их приема необходим контроль за уровнем калия, чтобы избежать развития гипокалиемии и не навредить сердцу и сосудам.
2. Противовоспалительные лекарства нестероидного характера. Неселективные НПВП способны спровоцировать рост артериального давления, в первую очередь диастолического. Это грозит не только гипертоникам, но и здоровым людям с нормальным АД за счет блокирования синтеза простагландинов. НПВС провоцируют снижение эффективности большинства гипотензивных препаратов, в том числе диуретиков, за исключением лишь центрально действующих альфа­-агонистов (возможность их использования в терапевтической практике ограничена) и блокаторов кальциевых каналов.
3. Противозачаточные. Некоторые оральные средства, если они имеют высокую концентрацию половых гормонов, способны усиливать симптомы гипертензии. Дополнительным фактором развития АГ в этой ситуации послужит наличие лишнего веса, курение, сахарный диабет. Женщинам с генетической предрасположенностью к заболеваниям почек следует с большой осторожностью относиться к приему противозачаточных таблеток и тщательно контролировать АД. Следует отдать предпочтение самым инновационным методам контрацепции: применять прогестины (дросперинон или диеногест).
4. Симпатомиметики. Вызывают выде­ление норадреналина, который оказывает непосредственное действие на симпатический отдел нервной системы. Чтобы уменьшить побочное действие препарата, в план лечения вносят прием альфа- и бета-блокаторов.
5. Трициклические антидепрессанты. Приводят к увеличению веса и колебаниям АД.
6. Солодка. Продолжительный прием средств на основе корня солодки приводит к задержке воды в организме, образованию отеков, и как результат — рост АД.
7. Хвойник хвощевой. Содержит эфедрин, в химическом отношении и по действию на организм близкий к адреналину. Эфедрин вызывает сужение сосудов и рост артериального давления.

Преодолеть резистентность к гипотензивной терапии все-таки оказывается возможным при интенсификации лечения: серьезной коррекции образа жизни и комбинации пяти, шести и более препаратов.