Идиопатическое нарушение ритма сердца

Светлана Щербакова

Кардиолог

Высшее образование:

Кардиолог

Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова, медицинский факультет (КБГУ)

Уровень образования – Специалист

1994-2000

Дополнительное образование:

«Кардиология»

ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии

Контакты: scherbakova@cardioplanet.ru

Идиопатическое нарушение ритма сердца представляет собой сбой в работе проводящей системы, которая контролирует частоту сокращений миокарда. В результате сердцебиение может чрезмерно ускоряться, замедляться или становиться нерегулярным. Идиопатическими называются аритмии, для развития которых не обнаруживается органических изменений в сердце.

Особенности идиопатических аритмий

В большинстве случаев идиопатические транзиторные аритмии не причиняют существенного вреда здоровью сердца и организма в целом. Они ощущаются как трепетание или ускоренное сердцебиение. Только некоторые формы являются опасными для жизни. Исследования показали, что идиопатические аритмии редко переходят в постоянную форму, не приводят к развитию дилатационной кардиомиопатии.

Однако идиопатические аритмии с желудочковой экстрасистолией (лишним ударом) могут быть ранним признаком аритмогенной дисплазии правого желудочка (АДПЖ). Тахикардии с чувствительностью к катехоламином (гормонам надпочечников), возникают при физической нагрузке или стрессе. Они же становятся причинами внезапной смерти в среднем возрасте.

Повторные мономорфные эстрасистолии (идущие одна за другой) могут встречаться у здоровых людей и относятся к функциональным аритмиям. Полиморфные или с патологическими импульсами, идущими из различных источников, связаны с неблагоприятными прогнозами.

Зачастую идиопатическое нарушение ритма является следствием структурных нарушений в тканях миокарда:

• АДПЖ относится к первичным кардиомиопатиям, связанным с врожденной гипертрофией миокарда. Обусловлена наследственностью, жировой или фиброзно-жировой инфильтрацией. Начальная стадия болезни протекает без симптомов, является причиной внезапной остановки сердца у детей и подростков.
• Синдром удлиненного интервала QT. Проявляется слишком большим периодом реполяризации (отдыха) желудочков. Патология проявляется обмороками. Причиной является нарушение симпатической иннервации сердца — нервов, выходящих из позвоночного канала и ускоряющих сердцебиение.
• Синдром Бругада. Заболевание связывают с мутацией гена SCN5A, что приводит к внезапной остановке сердца. Для прохождения импульса необходимо поступление в клетки ионов натрия. Синдром связан с дисфункцией каналов, по которым в клетку сердца поступают ионы натрия, и передается импульс к другим клеткам.
• Миокардиты. Некоторые идиопатические желудочковые аритмии связаны с мелкими очагами инфильтрации миокарда, вирусными антигенами, воспалительными молекулами и макрофагами, что указывает на перенесенную инфекцию. Ученые выявили, что вирусные антигены появлялись в миокарде даже без признаков миокардитов.
• Кардиомиопатии. Изменения структуры тканей миокарда в результате обменных нарушений, накопления продуктов метаболизма, под действием злоупотребления алкоголя, лекарственных препаратов, диабета и заболеваний желудочно-кишечного тракта. Может быть связана с отложением кальция в листках перикарда, накоплением жидкости.
• Локализованные опухоли и кисты. Опухолевые образования появляются в сердце крайне редко из-за неспособности кардиомиоцитов делиться. Зато кисты перикарда могут вызывать тахикардии.
• Местные биохимические/метаболические/нервные изменения. Поражения ядер блуждающего нерва приводит к снижению его тонуса, который помогает удерживать частоту сердцебиения на нормальном уровне. Метаболические изменения происходят на фоне отравлений, анемии. Гипокалиемия и гипомагниемия приводят к накоплению ионов кальция.
• Скрытые ишемии. Вызваны спазмом коронарных артерий, аорты или спазмом диафрагмы. Небольшая нехватка кровотока нарушает функцию кардиомиоцитов.

Людям с диагнозом транзиторных идиопатических аритмий нужно менять образ жизни и питание, чтобы скорректировать управляемые факторы заболеваний сердца.

Неизученным, но влияющим на функцию сердца фактором, остается осанка. Синдром плоской грудной клетки означает сглаживание кифоза на уровне 8-го грудного позвонка. Особенности скелета и осанки приводят к сдавлению правого желудочка (исчезает ткань грудной клетки, расширяется левое предсердие и в трикуспидальном клапане происходит регургитация) и левого предсердия (наблюдается вторичное увеличение левого желудочка и митральная недостаточность). Симптомом становятся идиопатические нарушения ритма.

Нарушение регуляции ритма сердца

Ритмы сокращения сердца регулируются двумя механизмами:

1. Внутренние — зависят от контакта кардиомиоцитов; координацию сокращения отделов определяют внутрисердечные нервы.
2. Внешние — к ним относятся нервная и гормональная регуляция, которая адаптирует работу сердца под потребности организма.

Нервная регуляция реализуется через две системы:

1. Парасимпатическая — представлена блуждающим нервом, выходящим из яремного отверстия. Нейромедиатором является ацетилхолин, который открывает ионы калия и замедляет сердцебиение. Импульс по нерву возникает в ответ на стимуляцию барорецепторов на дуге аорты и каротидного синуса, механорецепторов органов брюшной полости, терморецепторов кожи на животе, глазосердечного узла Ашера — придавливание глазного яблока.
2. Симпатическая — выходит из боковых рогов спинного мозга на уровне 1–5 грудных позвонков. Ядро находится в звездчатом узле, который располагается на шейно-грудном переходе в проекции ключиц. Симпатические нервы передают импульс с помощью норадреналина, а также активируются под действием адреналина — гормона стресса надпочечников.

Разные камеры сердца иннервируются разными ветвями нервов, что и обуславливает разнообразие нарушений ритма:

• правый блуждающий нерв идет в синоатриальный узел и правое предсердие, а левый — к атриовентрикулярному узлу и правому предсердию;
• правый симпатический нерв заканчивается в синусном узле, правом предсердии и желудочке, а левый — иннервирует атриовентрикулярный узел и левую часть сердца.

Функции двух нервов связаны через активность рецепторов: артериальное давление снижается, барорецепторы передают сигнал в прессорный центр уменьшать тонус блуждающего нерва и увеличивать частоту сокращений сердца. Артериальное давление растет, активируется супрессорный центр, тонус блуждающего нерва увеличивается, что замедляет сердцебиение.

К разновидностям идиопатических аритмий относятся также аритмогенные дисплазии правого желудочка, при которых формируются повторные входы возбуждения клеток (re-entry), что связано с появлением участков фиброза.

Признаки идиопатической аритмии

Преходящая идиопатическая аритмия не вызывает значительных жалоб. В большинстве случаев случайно диагностируется во время медосмотра. Проявления патологии разделяют на две группы: связанные с сердцем и влияющие на общее состояние.

Среди сердечных симптомов выделяют:

• ощущение трепыхания в области груди;
• замедленное сердцебиение;
• ускоренное биение сердца с перебоями.

Симптомы, возникающие вследствие уменьшения притока крови к сердцу, влияют на организм в целом и проявляются:

• одышкой;
• хрипами;
• помутнением сознания и обмороками;
• головокружением и недомоганием;
• слабостью;
• болью и дискомфортом в груди.

Кардиологи обсуждают роль сопутствующих патологий в развитии идиопатических аритмий некоронарогенного генеза, поскольку они носят приходящий характер. Рассматривается несколько пусковых механизмов, влияющих на изменение сердечного ритма: нарушение кислотно-основного и электрического баланса; побочное действие препаратов; нарушение баланса симпатической и парасимпатической нервных систем.

Помимо триггеров, обозначен патологический автоматизм, который проявляется при некоторых желудочковых тахикардиях на фоне эмоционального стресса или физической нагрузки. Чувствительность к катехоламинам (гормонам надпочечников) диагностируется по признакам вентрикулярной парасистолии на ЭКГ.

Электрические импульсы, отвечающие за формирование импульса, который заставляет сердечные клетки сокращаться, проходит из звездчатого узла. Он образуется шейными и грудными ганглиями — симпатическими сплетениями, выходящими на уровне седьмого шейного и 1–2 грудных позвонков. Дальше волокна, покидающие узел, направляются сквозь мышцы шейного сплетения к сердцу.

Левый звездчатый ганглий ответственен за стимуляцию симпатической нервной системы при желудочковых аритмиях.

Стимуляция левостороннего звездчатого ганглия оказывает инотропный эффект на сердце — усиление силы сокращений.

Стимуляция правостороннего звездчатого ганглия — инотропный и хронотропный эффекты — увеличение силы и частоты сокращений.

Нервы, выходящие из ганглия, проходят между лестничными и грудинно-ключично-сосцевидной мышцей за ключицами. Эти области в силу образа жизни, нарушенного дыхания и стрессов часто зажаты, что и вызывает тахикардии.

В норме камеры сердца сокращаются в следующей последовательности:

1. Импульс из синусового узла приводит к сокращению предсердий, и желудочки наполняются кровью.
2. Электрический импульс переходит в центральную часть сердца к атриовентрикулярному узлу между нижними и верхними камерами сердца, а затем в желудочки.
3. При слаженной работе обеспечивается ритм в 60–100 ударов за 60 секунд.

К повышению сердечного ритма приводят физические нагрузки, стрессы из-за активации симпатоадреналовой системы. Нарушить работу проводящей системы сердца могут врожденные пороки, структурные изменения, атеросклероз. Идиопатические дисфункции провоцируются другими изменениями:

• Высокое артериальное давление обуславливает предрасположенность к развитию ишемической болезни сердца. Это приводит к компенсаторному утолщению стенок левого желудочка, нарушает прохождение электрических импульсов через проводящие пути.
• Любые структурные изменения в тканях сердца, связанные с кардиомиопатиями, инфекционными болезнями, сужением артерий и пороками клапанов, повышают риск аритмии.
• Заболевания щитовидной железы такие, как гипотиреоз и гипертиреоз, могут спровоцировать идиопатические аритмии. Снижение синтеза гормонов щитовидной железы снижает скорость метаболизма, заставляя увеличивать частоту сердечных сокращений, а избыток — ускоряет обмен веществ и провоцирует тахикардии.
• Обструктивное апноэ сна прерывает нормальный процесс дыхания, снижая поступление кислорода в кровь. Происходит нарушение темпа сердечных сокращений.
• Кофеин и никотин стимулируют симпатическую нервную систему и ускоряют сердцебиение. Алкоголь нарушает электрическую проводимость, ускоряет замещение тканей сердца жировыми отложениями.
• Прием препаратов, содержащих псевдоэфедрин (Тайленол, Клариназе-12, Нурофен Стопколд, Солвин), которые используют при простуде и кашле с трудным отделением мокроты, могут вызвать идиопатические аритмии.
• Электролиты в составе крови, такие как калий, магний, натрий и кальций, помогают в активации и передаче импульсов миокарда. Их повышение и снижение провоцирует идиопатические нарушения ритма.

Факторы, негативно влияющие на сердечно-сосудистую систему

Экологические факторы, неправильное питание, избыточный вес и малоподвижный образ жизни приводят к снижению адаптационного потенциала сердца. Перенесенные детские вирусные инфекции, ангины и стрессы отражаются на функции сердца через нервные пути на эндокринную систему.

Проблемы перикарда

Сердце находится в сумке — перикарде, состоящей из переплетенных волокон соединительной ткани. Листы оболочки выполняют защитную функцию. Перикард подвешен на связках, прикрепленных к позвонкам и ребрам, фактически лежит над диафрагмой. Сумка сердца обладает растяжимостью и пластичностью. Под действием инфекций, проникающих в легкие, листки перикарда срастаются и натягиваются. Между перикардом и плеврой легкого проходит диафрагмальный нерв, а непосредственно по перикарду проходит блуждающий нерв.

Дисфункции оболочек сердца способны вызвать ряд проблем:

• Боль в груди, между ребрами, в спине и шее может имитировать сердечный приступ, поскольку происходит натяжение связок перикарда.
• Гормональные нарушения, поскольку перикард связан со щитовидной железой и гипофизом через систему артерий. Вторичный гипо- или гипертиреоз опять же приведет к аритмиям.
• Зажатые листки перикарда влияют на проведение импульсов по блуждающему нерву, который выравнивает сердечный ритм. Зажатые связки могут вызвать проблемы с клапанами, расширение аорты, повышение артериального давления.
• Спазм в области перикарда связан с паническими атаками, депрессией, обмороками. В свою очередь, эмоциональные проблемы вызывают тахикардии.
• Компрессия диафрагмального нерва между перикардом и листками плевры приведет к сухому кашлю, одышке, затрудненному дыханию. Нехватка кислорода снова отразится на функции проводящей системы сердца.
• Нарушение функции блуждающего нерва и диафрагмы, прилегающей к перикарду, приведет к гастритам, дисфагии, кислотному рефлюксу. Проблемы желудка, печени и поджелудочной железы приведут к аритмиям.

Проблему перикарда обуславливают перенесенные инфекции верхних дыхательных путей, ангины, стрессы и даже особенности осанки. Исследование показало, что исчезновение грудного кифоза связано с желудочковыми аритмиями.

Система афферентных волокон блуждающего нерва иннервируют пищевод, нижние дыхательные пути, сердце, аорту, тимус, желудочно-кишечный тракт: печень, воротную вену, желчевыводящую систему и поджелудочную железу. Нерв реагирует на все, что связано с периферической иммунной системой, и создает нейро-вегетативные, эндокринные и поведенческие реакции по путям центрального рефлекса.

Существуют данные о том, что блуждающий нерв участвует в ноцицепции при аффективно-эмоциональной реакции, вызывающей повышение артериального давления и тахикардию. Эти реакции обычно связаны с восприятием боли и обрабатываются нервными путями, проходящими через миндалину и другие части лимбической системы. Потому аритмии часто, если не всегда, связаны с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Лечение транзиторной идиопатической аритмии

В большинстве случаев преходящие идиопатические аритмии мало проявляют себя и зачастую не требуют лечения. Врачи рекомендуют управлять модифицируемыми факторами, а именно: менять образ жизни, регулярно выполнять физические упражнения, переходить на здоровое и сбалансированное питание, отказаться от вредных привычек.

Лечение требуется, если идиопатические аритмии сопровождаются тяжелыми симптомами и сопряжены повышенными рисками других осложнений. Антиаритмическая терапия осуществляется с двумя целями:

1. Предотвратить внезапную сердечную смерть при опасных желудочковых аритмиях, сократить симптомы.
2. Снизить симптоматику нарушений ритма.

При аритмиях, которые переносятся легко и не проявляются симптомами, используют психотерапию. Если уровень тревожности высок, назначают лекарства с симпатолитическим действием. Одновременно стабилизируют вегетативный баланс, укрепляют нервную систему, нормализуют электролитный состав крови, устраняют нежелательные рефлекторные воздействия и влияние препаратов и других токсинов.

При замедленном ритме сердца используют кардиостимуляторы, а при учащенном сердцебиении — тактика лечения зависит от тяжести симптомов. Преходящие аритмии купируют противоаритмическими препаратами (бета-блокаторы или блокаторы калиевых каналов). В тяжелых случаях используют виды хирургических вмешательств: имплантируют дефибрилляторы-кардиовертеры; проводят коронарное шунтирование; используют абляционную терапию, прижигая участки сосудов, в которых находится очаг патогенного ритма.

Практически в 30% случаев идиопатические аритмии можно купировать с помощью следующих маневров:

1. Маневр Вальсальва выполняется в положении лежа на спине. Нужно выдохнуть, сжимая губы, чтобы воздух выходил на протяжении 15 секунд. Выдох при закрытой гортани повышает внутригрудное давление, что обеспечивает напряжение с последующим его расслаблением через механизм Франка-Старлинга. При напряжении снижается ток крови в венах к сердцу, уменьшается сердечный выброс, артериальное давление, и рефлекторно повышается частота сердечных сокращений. При расслаблении восстанавливается приток крови к сердцу, повышается давление. Барорецепторы отправляют сигналы в нервную систему к блуждающему нерву, который замедляет сердцебиение. Положительное воздействие достигается в 6–50% случаев. Несмотря на низкую эффективность, маневр является безопасным и проводится быстро.
   
2. Массаж каротидного синуса — это пятисекундное воздействие круговыми движениями на уровне бифуркации сонной артерии. Давление в указанном месте вызывает стимуляцию барорецепторов, которая передается по IX паре черепных нервов в ядро продолговатого мозга. Происходит модуляция вегетативной нервной системы и активируется передача импульсов блуждающего нерва, который подавляет частоту сердечных сокращений. Гипотония является наиболее частым побочным эффектом каротидного массажа, но возникает редко.
   
3. Погружение лицом в холодную воду — менее изученный метод восстановления сердечного ритма. Дайвинг-рефлекс провоцирует глубокую брадикардию и сжатие периферических сосудов. Он инициируется стимуляцией афферентных нервных окончаний полости рта и носа, что вызывает симпатическое раздражение периферических сосудов и стимуляцию блуждающего нерва.
4. Давление на глазное яблоко стимулирует экстраокулярные мышцы, индуцирует окулокардиальный рефлекс, опосредованный блуждающим и тройничным нервами. При проблемах с сетчаткой данный прием используется ограничено.
5. Ректальный массаж — быстрый метод прекращения тахикардии. Прямая кишка оплетена нервной сетью второго, третьего и четвертого крестцовых сегментов. Афферентные импульсы, стимулируемые ректальным массажем, передаются через тазовые нервы к стволу головного мозга и таламусу. Затем происходит активация блуждающего нерва через эфферентные сигналы переднего и среднего гипоталамуса.
   

   Ректальный массаж
6. Остеопатическая техника V-спред — это расслабление затылочно-височного шва на уровне сосцевидных отростков височной кости, где находится яремное отверстие. Освобождение шва оказывает прямое влияние на блуждающий нерв и скорость сердечных сокращений. Для выполнения техники нужно положить два пальца вокруг сосцевидного отростка на правой стороне черепа, а палец второй руки положить на лобный бугор с левой стороны. Повторить для другой стороны.

При появлении спонтанных приступов тахикардии, ощущения «лишнего» удара сердца или трепетания в груди нужно срочно обратиться к кардиологу.