Детский ревматизм: симптомы и терапия

Ирина Баранова

Кардиолог

Высшее образование:

Кардиолог

Кубанский государственный медицинский университет (КубГМУ, КубГМА, КубГМИ)

Уровень образования — Специалист

1993-1999

Дополнительное образование:

«Кардиология», «Курс по магнитно-резонансной томографии сердечно-сосудистой системы»

НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова

«Курс по функциональной диагностике»

НЦССХ им. А. Н. Бакулева

«Курс по клинической фармакологии»

Российская медицинская академия последипломного образования

«Экстренная кардиология»

Кантональный госпиталь Женевы, Женева (Швейцария)

«Курс по терапии»

Российского государственного медицинского института Росздрава

Контакты: baranova@cardioplanet.ru

Детский ревматизм — это общий термин, описывающий несколько аутоиммунных и воспалительных состояний в возрасте 16 лет и младше. Детские ревматические заболевания влияют на сердце и опорно-двигательный аппарат почти в 70 и 50% случаев. В воспалительный процесс могут вовлекаться глаза, кожа, мышцы и желудочно-кишечный тракт.

Причины ревматизма

Детский ревматизм в педиатрии относится к инфекционно-аутоиммунным патологиям с участием β-гемолитического стрептококка группы А в патогенезе. Повышенная реактивность иммунитета становится пусковым механизмом.

У детей с ревматизмом в истории болезни обнаруживают тонзиллиты, ангины, фарингит или скарлатину, что подтверждено наличием антитела к стрептококку. Генетический и конституционный факторы влияют на склонность к развитию болезни. Например, носовое дыхание провоцирует воспаление глоточных миндалин. Ревматическая лихорадка появляется у 1–3% детей, перенесших стрептококковую инфекцию.

Эндотоксины бета-гемолитического стрептококка ответственны за повышение температуры тела. Белки повреждают клетки, провоцируют воспаление и активируют аутоиммунные реакции. Потому вследствие инфекции нарушается функция сердечных клеток на фоне эндомиокардита. Нарушается сокращение и проводимость миокарда.

Белки бактериальных стенок содержат липотейхоевую кислоту, которая запускает и провоцирует воспаление в сердечной мышце, печени и синовиальных сумках суставов. Протеин подавляет естественный процесс фагоцитоза – устранение раковых клеток, старых клеток и бактерий. Подавляется активность почек и образуются антитела к клеткам миокарда.

Медики не могут назвать достоверно причины развития воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата. Ревматические заболевания провоцируются сочетанием генов и внешних факторов.

Исследования показали, что люди с определенными вариациями генов лейкоцитарных антигенов (HLA), которые помогают контролировать иммунные реакции, имеют повышенный риск ревматоидного артрита. Инициирующее событие — гормональные сбои, инфекции или ожирение — могут стать пусковым фактором.

Наследственная патология хрящевой ткани и чрезмерные нагрузки на суставы влияют на склонность к воспалительному процессу.

Различные факторы могут повысить риск ревматических заболеваний:

• травмы;
• нейрогенные нарушения;
• проблемы метаболизма;
• чрезмерные физические нагрузки;
• экологические факторы (загрязнения, тяжелые металлы, пища);
• гормональные сбои.

Дети, перенесшие стрептококковые ангины, склонны к поражениям сердца и суставов.

Симптомы заболевания

Для ревматизма характерно острое начало процесса. Затем болезнь протекает с ремиссиями и рецидивами. Распознать ревматизм можно по одному критерию — развивается спустя 1,5–4 недели после стрептококковой инфекции. Болезнь имеет разнообразие симптомов, поскольку затрагивает сердце, суставы, ЦНС, кожные покровы. Ревматоидные узлы — один из явных симптомов патологии — возникают непосредственно над воспаленными суставами.

Ревмокардит является основным синдромом ревматизма. Распознать воспаление тканей сердца можно по внешним симптомам:

• вялость ребенка;
• быстрая утомляемость;
• небольшое повышение температуры;
• ускорение ЧСС;
• одышка не только после физической нагрузки.

Дети жалуются на нехватку дыхания, боли в груди, больше спят, избегают подвижных игр.

Ревматизм не излечивается одномоментно, а рецидивирует спустя год с нарастанием признаков интоксикации, полиартрита и увеита. При повторении болезни у детей развиваются пороки сердца.

В каждом втором случае развивается поражение суставов, которое может сочетаться с ревмокардитом. Поликардиты имеют ряд особенностей:

• боли в симметричных суставах;
• ощущение слабости конечностей;
• мигрирующие боли.

Синдром обычно нарастает быстро, но легко купируется медикаментами.

Нервная система поражается только в 10% случаев ревматизма. Ребенок становится раздражительным, плаксивым, у него часто меняется настроение. На фоне воспалений сосудов мозга развивается тремор, меняется походка, почерк и речь. В тяжелых случаях ребенка перестает внятно говорить, не может самостоятельно кушать, поднимать, одеваться. Симптомы проходят спустя три месяца, но могут повторяться.

Кожная сыпь при ревматизме напоминает кольца бледного розового цвета. Ореол кольца припухает. Эритема появляется на груди и животе. Ревматические узлы — это подкожные папулы по 2 мм в диаметре, которые появляются в местах крепления мышц на суставах и в области затылочной кости.

Классификация

В зависимости от локализации воспаления ревматизм у детей разделяют на следующие группы:

• суставный — поражение крупных и средних суставов ног и рук, билатерально, при своевременном лечении исход положительный;
• сердечный или ревмокардит — поражает сердечную мышцу, нарушает проводимость, может осложняться затяжными эндокардитами, поражением клапанов сердца;
• ревматическая хорея или поражение сосудов головного мозга, приводящее к мышечной слабости, нарушению координации движений, головным болям и изменению психики;

Различают также кожные формы с образованием узлом и ревматический плеврит с нарушениями дыхания и кашлем.

Течение ревматизма может быть быстрым или затяжным, потому различают три формы:

• острый процесс длится три месяца;
• подострый — выраженные симптомы возникают 3–6 месяцев;
• затяжной — проявление признаков более 6 месяцев;
• непрерывно-рецидивирующий — отсутствие смены обострения и ремиссии на протяжении года и более;
• латентный — проходит скрыто, потому часто приводит к осложнениям в виде пороков клапанов.

По выраженности симптомом ревматизм распределяют на минимальную, умеренную и максимальную формы. Во время течения у болезни выделяют активный и неактивный период.

Диагностика патологии

Родители обращаются к педиатру по поводу болей в сердце, слабости и повышенной температуры тела у ребенка либо к ревматологу при болях в суставах и появлении характерных узелков. Врач опрашивает родителей о недавно перенесенных болезнях. Наличие стрептококковой инфекции наводит на мысль о ревматизме. Выслушивание шумов и измененных тонов указывает на проблемы клапанов.

Диагноз подтверждается лабораторными методами. Анализ крови показывает:

• нейтрофильный лейкоцитоз;
• повышение СОЭ;
• снижение гемоглобина.

Биохимический анализ показывает повышение фибриногена, С-реактивный белок, рост фракций α2 и γ-глобулинов и мукопротеинов. Анализ крови показывает высокие иммуноглобулины А, М, G, повышенные титры антистрептокиназный, (АСК), антистрептогиалуронидазный(АСГ) и реакции антистрептогиалуронидазы. Выявляются антикардиальные антитела.

Рентген показывает изменения в сердце: увеличение размера (кардиомегалия), расширение или сужение талии — митральную или аортальную форму. Электрокардиограмма выявляет тахикардии, брадикардии, антривентрикулярную блокаду, трепетание предсердий. Иногда выявляются приобретенные пороки с помощью эхокардиограммы.

Кардиомегалия (рентгенограмма грудной клетки)

Дифференциальный диагноз проводится с врожденными пороками, другими эндокардитами, васкулитами и красной волчанкой. При выявлении хореи проводится диагностика у невролога на предмет невроза, гиперкинезов, опухолей мозга.

Лечение детского ревматизма

Медицинская терапия при ревмокардите направлено на предотвращение лихорадки и излечивание стрептококкового фарингита. Лечение проводится по двум направлением:

• подавление аутоиммунного воспаления;
• поддержание функции сердца.

После купирования острого ревмокардита терапия направлена на профилактику рецидивов и осложнений.

Таблетки пенициллина остаются основным выбором против В-гемолитического стрептококка группы А, но ампициллин и амоксициллин одинаково эффективны.

Поскольку пероральный прием пенициллина имеет побочные эффекты, проводят внутримышечные инъекции бензинтина пенициллина или бензантина с анестетиком прокаином.

При аллергических реакциях используют эритромицин или цефалоспорины первого поколения. Возможно назначение кларитромицина на 10 дней, азитромицина на 5 дней или цефалоспоринов первого поколения на 10 дней. Почти у 15% пациентов с аллергией на пенициллин есть перекрестная реакция на цефалоспорины. При лечении не используются тетрациклины или сульфаниламиды.

При рецидивирующей стрептококковой инфекции назначают второй 10-дневный курс. Повторно назначают цефалоспорины, амоксициллин-клавуланат, диклоксациллин, эритромицин или другие макролиды.

При выявлении стрептококка в носоглотке антибиотикотерапия не проводится, но существуют исключения:

• рецидивы ревматизма;
• наследственная предрасположенность;
• стрептококковые ангины в семье;
• проведенная тонзиллэктомия.

Особенности лечения пациентов с ревматизмом предполагают постоянный контроль вспышек инфекции.

Терапия острых воспалений состоит в назначении салицилатов и стероидов. Аспирин в противовоспалительных дозах (концентрация в крови от 20–25 мг/дл) эффективно уменьшает проявления заболевания, кроме хореи. При неврологических симптомах назначают фенобарбитал или диазепам. Токсичность аспирина проверяется функциональными тестами печени.

Если улучшение не наблюдается спустя 24–36 часов, то проводят повторную диагностику.

При кардиомегалии, антриовентрикулярной блокаде вместо салицитатов назначают преднизолон на протяжении 2–6 недель в зависимости от тяжести кардитов. Затем вновь назначают аспирин, чтобы предотвратить рецидив ревмокардита.

При сердечной недостаточности добавляют дигоксин и диуретики (фуросемид), рекомендуют постельный режим, ограничение натрия и жидкости. Дигоксин назначают только после проверки баланса электролитов и коррекции гипокалиемии.

Для улучшения сердечного выброса добавляют ингибитор АПФ – каптоприл, особенно при митральной и аортальной недостаточности. В тяжелых случаях проводят хирургическое вмешательство.

Профилактические меры

Практически в 20% случаев после ревматизма развиваются пороки сердца. После острого эпизода проводится первичная профилактике в виде курса антибиотика, она же является вторичной — предотвращения рецидива. Инъекции бензантина пенициллина проводятся внутримышечно каждые 4 недели. К альтернативным препаратам относят клиндамицин и азитромицин.

Профилактические меры включают:

• предупреждение стрептококковой инфекцией;
• повышение иммунитета;
• излечение хронических инфекций;
• сбалансированный рацион;
• снижение уровня стрессов;
• прогулки на свежем воздухе;

Подросткам рекомендуют отказаться от сигарет и алкоголя. Все пациенты, перенесшие ревматизм, обследуются у педиатра регулярно. Предназначается санаторно-курортное лечение.