Диагноз ХСН

Ирина Баранова

Кардиолог

Высшее образование:

Кардиолог

Кубанский государственный медицинский университет (КубГМУ, КубГМА, КубГМИ)

Уровень образования — Специалист

1993-1999

Дополнительное образование:

«Кардиология», «Курс по магнитно-резонансной томографии сердечно-сосудистой системы»

НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова

«Курс по функциональной диагностике»

НЦССХ им. А. Н. Бакулева

«Курс по клинической фармакологии»

Российская медицинская академия последипломного образования

«Экстренная кардиология»

Кантональный госпиталь Женевы, Женева (Швейцария)

«Курс по терапии»

Российского государственного медицинского института Росздрава

Контакты: baranova@cardioplanet.ru

При диагностировании хронической сердечной недостаточности (ХСН) соблюдают основной принцип: каждый симптом должен подтверждаться инструментальными исследованиями сердца. Если возникают сомнения, ситуацию обычно оценивают применением мочегонных средств. При улучшении общего самочувствия и снижении выраженности одышки говорят о ХСН. Но предпочтительнее выполнение грамотного эхокардиологического обследования.

Диагностические принципы патологии

Диагностика ХСН рассматривается с двух точек зрения. Приверженцы первой относят ХСН к клиническим синдромам. Это означает, что главную роль в ее диагностике играет подробная оценка анамнеза патологии и тщательный физикальный осмотр. Дополнительные методы исследования в этом случае считаются не обязательными.

Сторонники второй точки зрения признают важность клинической диагностики. Но уверены при этом: утверждения, построенные только на проявлениях заболевания, не имеющие опытного подтверждения, нередко спорны. Практика показывает, что разные специалисты могут вынести в отношении одного пациента абсолютно противоположные диагнозы о наличии у него хронической недостаточности сердца.

Как определить сердечную недостаточность с достаточной достоверностью? Большинство проявлений ХСН носит субъективный характер. А физикальный осмотр не вполне чувствителен – во время его проведения специалист не всегда выявляет безусловные изменения (в особенности без физической нагрузки), пока патология не перейдет в определенную фазу. Поскольку на основании симптоматики, анализа анамнеза и данных клинического исследования диагноз ХСН возможно лишь принять к сведению, без расширенного обследования не обойтись. Для диагностирования ХСН специалисты прибегают к наличию трех основных составляющих:

1. Симптомы недостаточности сердца и ее клинические проявления (при любом состоянии пациента);
2. Объективные свидетельства нарушений сердечной деятельности (в покое);
3. Положительный отклик на терапию ХСН (в спорных случаях).

Одного только улучшения состояния больного в процессе терапии ХСН для ее диагностирования недостаточно. Чаще всего лечение не начинают, пока не удостоверятся в верности диагноза.

Симптомы и клинические признаки

Важность оценки симптоматики и клинической картины течения заболевания трудно переоценить – для специалиста это повод заподозрить у пациента прогрессирование ХСН и направить его на диагностические исследования. Опорными звеньями в диагностировании ХСН служат:

• симптомы, присущие недостаточности сердца (жалобы пациента);
• данные общего обследования (клинические проявления).

Симптоматика

Объективные проявления негативных функциональных изменений сердца следует выявлять только в покое. При нагрузке те же симптомы могут возникать вследствие иной патологии, к примеру, коронарной недостаточности. При диагностировании ХСН крайне важно выяснить и причину ее прогрессирования, а также наличие провоцирующих условий и сочетанных болезней сердца. Возникновение недостаточности сердца могут провоцировать:

• патологии миокарда;
• сбои ритмичности и проводимости сердца;
• аномалии клапанов;
• поражения перикарда.

Среди самых распространенных симптомов ХСН выделяют:

• одышку (нарушение ритмичности дыхания, его частоты и глубины). Сопровождается набором характерных ощущений – стеснение в области груди, нехватка воздуха, выраженное удушье;
• учащенное биение сердца (обычно наблюдается при тахикардии, но может ощущаться при стандартных сокращениях сердца и брадикардии);
• кашель (сухой, с трудно отделяемой мокротой с примесью слизи). В мокроте при исследовании можно увидеть не только красные кровяные тельца, но и макрофаги («клетки пороков сердца»);

• ортопноэ (значительная одышка, вынуждающая пациента находиться в определенном положении). Зачастую проходит при прогрессировании правожелудочковой сердечной недостаточности, возникшей вслед за левожелудочковой;
• отечность. Скрытые отеки выявляют взвешиванием или при пробах Мак-Клюра-Олдрича (возрастание скорости рассасывания физраствора). Резкое возрастание объема выделяемой мочи после приема сердечных гликозидов или мочегонных средств тоже свидетельствует о наличии скрытых отеков;
• мышечную слабость. Нередко ее относят к общим признакам, а не к основным проявлениям ХСН.

Симптомы патологий пищеварительного тракта (плохой аппетит, тошнота, рвота, метеоризмы, запоры) – частые спутники ХСН, поскольку функции ЖКТ при сердечной недостаточности всегда нарушены. Резкое увеличение массы тела – свидетельство развития декомпенсированной недостаточности сердца. А проблемы с умственной работоспособностью, сопровождающиеся переменчивостью настроения, раздражительностью, ночной бессонницей и дневной сонливостью, обусловлены функциональным поражением ЦНС (вследствие нарушенного кровоснабжения).

Анамнез и клинические признаки

Изучение анамнеза – важная составляющая при диагностике хронической сердечной недостаточности. Особого внимания заслуживают определенные факторы:

• наличие или возможность развития ишемии;
• наличие диабета, повышенного давления крови, аномалий клапанов;
• случаи развития кардиомиопатии у родственников;
• недавнее вынашивание ребенка;
• наличие вирусной патологии, возможность заражения СПИДом и подобными ему заболеваниями;
• проявления патологий щитовидной железы, прочих системных нарушений;
• злоупотребление спиртными напитками.

При анализе анамнеза необходимо установить последовательность возникновения симптомов. Она позволяет определить возможные провоцирующие факторы возникновения ХСН и ее обострений, оценить эффективность проводимого или планируемого лечения. При физикальном осмотре пациента с умеренным течением ХСН в покое заметить признаки сердечной патологии непросто. При острой сердечной недостаточности наблюдаются:

• вынужденное положение тела;
• цианоз;
• бледность кожи, слизистых;
• желтушность («сердечный цирроз»);
• «лицо Корвизара» (отечное, обрюзгшее, «обескровленное», с отсутствующим выражением);
• пальцы, напоминающие барабанные палочки;
• отеки;
• сердечная кахексия (выраженное истощение организма);
• набухшие пульсирующие вены шеи, расширенные вены на руках (при их поднимании состояние сохраняется);
• признаки увеличения сердца;
• изменения в деятельности сердечной мышцы (аритмия, учащенное сердцебиение, слабые тона, ритм галопа);
• повышение системного давления крови;
• проявления легочного застоя (разнородные хрипы);
• увеличение печени;
• признаки брюшной водянки.

Именно оценка клинических признаков и анамнеза заставляет специалиста ставить вопрос о развитии у пациента ХСН.

Лабораторные исследования

Обычно при ХСН определяют показатели:

• белых кровяных клеток;
• кровяных пластинок;
• гемоглобина;
• сахара;
• определенных электролитов;
• энзимов;
• креатинина.

Кроме того, исследуют мочу. По показаниям определяют уровень специфических показателей крови:

• тиреотропина и гормонов функционирующей щитовидной железы (при признаках гипо- и гипертиреоза);
• мочевины сыворотки крови и мочевой кислоты;
• С-реактивного белка (при возможной воспалительной природе патологии).

Если возникают подозрения на острый инфаркт, при плохом состояния пациента анализируют концентрацию кардиоспецифических ферментов крови. Лабораторное сопровождение осуществляется на всех этапах медикаментозной терапии недостаточности сердца:

• в первые дни лечения;
• при изменении дозировки средств;
• для контроля процесса терапии.

В роли биологических маркеров при диагностировании сердечной недостаточности выступают натрийуретические гормоны. Они же служат для оценки результативности терапии ХСН.

Инструментальная диагностика

Наиболее распространенные инструментальные способы диагностирования ХСН неинвазивны:

• электрокардиография;
• эхокардиография;
• рентгенография.

Нагрузочные тесты

При ХСН нагрузочные тесты достаточно безопасны. Стандартный результат теста (ходьба в течение шести минут, тредмил, велоэргометрия) у пациента, не проходящего соответствующую терапию, почти стопроцентно свидетельствует об отсутствии ХСН. Однако в медицинской практике подобные тесты обычно применяют для оценки состояния больного, результативности терапии и прогнозирования течения патологии.

Тест подбирается индивидуально – перед снятием нагрузки пациент без ущерба здоровью должен получить возможный ее объем. У пациентов с ХСН прирост нагрузки обычно ограничен пролетом между ступенями.

Инвазивные методики исследования

Инвазивные способы исследования сердечной мышцы для диагностирования ХСН не используют. При необходимости их могут применять в ходе терапии пациента. Коронарную ангиографию применяют, если прочие методы не позволили определить природу возникновения сердечной недостаточности, особенно при невосприимчивости к лечению.

Катетеризация левого желудочка дает возможность точно определить его давление наполнения. Катетеризацию «правого сердца» применяют исключительно при острой сердечной недостаточности, невосприимчивой к обычной интенсивной терапии.

Мониторинг движения крови с использованием катетера Свана-Ганса при определенных обстоятельствах дает возможность уточнить диагноз и устранить обратимые причины прогрессирования ХСН. Ряду больных показано осуществление эндомиокардиальной биопсии, чаще при невыясненной этиологии ХСН (если нет ишемии) – для исключения поражений миокарда.

Любые обоснованные сомнения по поводу верности диагноза ХСН или обратимости факторов развития патологии должны послужить поводом для назначения дополнительного обследования. Специалист обязан предпринять все возможные меры для выяснения причин прогрессирования недостаточности сердца, поскольку без этого практически невозможно разработать эффективный план лечения.